Мартин Сталла, кафедра консервативной стоматологии и эндодонтии Брюссельского университета (Бельгия); стоматолог в клиниках университета Сен-Люк (Брюссель, Бельгия); младший специалист группы D.R.I.M (Брюссель, Бельгия); эндодонтист в частной клинике.
При наружной цервикальной резорбции (НЦР) подлежащая ткань пульпы остается жизнеспособной до поздних стадий заболевания. Развитие резорбции начинается через точечное наружное повреждение дентина и развивается по направлению к центру в трех измерениях пространства внутри дентина. Резорбция не затрагивает пульпу. Наоборот, пульпа имеет тенденцию ограничивать ее развитие, поддерживая на своей периферии защитный слой – перирадикулярную пластину резистентности к резорбции (Peri-radicular Resorption Resistant Sheet, PRRS). Поэтому при лечении этого заболевания важно по возможности пытаться сохранить ткань пульпы.
В данной статье представлен клинический случай, в котором при лечении НЦР резца, включая мобилизацию лоскута и нанесение композита, была показана витальная терапия пульпы с использованием цемента Biodentine™ (Septodont).
ВВЕДЕНИЕ
Наружная цервикальная резорбция (НЦР) представляет собой разрушение минерализованной ткани зуба в области шейки. Это явление начинается через точечное наружное повреждение дентина (возможно, из-за несостоятельности связочного аппарата зуба) и развивается по направлению к центру в трех измерениях пространства внутри дентина под действием одонтокластов (Patel, IEJ 2018).
При отсутствии должного лечения область резорбции может постепенно расширяться по направлению к центру, пока не окружит систему корневого канала. Считается, что ткань пульпы защищена неминерализованным и неоднородным барьером (толщиной 70–490 мкм) – перирадикулярной пластиной резистентности к резорбции (Peri-radicular Resorption Resistant Sheet, PRRS). Однако, несмотря на поддержание целостности слоя одонтобластов и подлежащей ткани пульпы на начальных стадиях, в конечном итоге, по-видимому,
внутри пульпы происходят клеточные изменения: атрофия одонтобластов, диффузное образование кальцификатов, камней пульпы и т.д. На поздних стадиях заболевания может развиться пульпит и, наконец, некроз пульпы (Mavridou, JOE 2016).
Очаг резорбции быстро заполняется клетками окружающих тканей (костной, связочной, десневой). В случае НЦР из-за коронального положения дефекта такая ткань имеет десневое происхождение и представляет собой фиброваскулярную грануляционную ткань. Таким образом, в некоторых случаях на поздних стадиях в зоне шейки зуба из-за
подлежащей сильно васкуляризованной инфильтрирующей ткани наблюдается розовое окрашивание. Эта довольно редкий клинический симптом, называемый «розовым пятном», является патогномоничным для НЦР и упрощает диагностику (Bergmans, JCP 2002).
В целом, диагностика НЦР представляет собой сложную задачу с точки зрения диагностики (клинической и рентгенологической) и определения тактики лечения. За исключением случаев на поздней стадии, заболевание протекает бессимптомно, с сохранением ткани пульпы (Patel, IEJ 2018).
Следовательно, важно по возможности не жертвовать витальной пульпой и отдавать предпочтение тактике лечения, направленной на сохранение ткани. Такой подход зависит от различных факторов: расположение дефекта и область поражения, простота операции, исходная симптоматика. Представленный клинический случай иллюстрирует тактику лечения с сохранением витальности пульпы.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка 26 лет. Анамнез не отягощен. Наблюдалась в нашей стоматологической клинике в течение 4 лет по поводу НЦР вестибулярной поверхности зуба 23 с видимым «розовым пятном» (рис. 1а).
Со слов пациентки, она проходила ортодонтическое лечение 9 лет назад, травмы отрицает. При отсутствии симптомов (индуцированных или спонтанных) и изменения размера пятна ежегодно проводились клиническое обследование и рентгенологическое исследование.
Рентгенологические исследования, включавшие в себя: прицельные рентгенограммы с использованием позиционера интраорального датчика, не показали прогрессирования поражения или расширения пародонтального пространства (рис. 1b).
Холодовой тест был отрицательный: болевые симптомы исчезали сразу после удаления температурного раздражителя. Состояние пародонта оставалось стабильным, поддерживался эффективный контроль над зубным налетом.
В 2018 году пациентка обратилась по поводу появившейся холодовой чувствительности. В ходе клинического осмотра холодовой тест был положительным, острая боль быстро исчезала после удаления температурного раздражителя. Диагностирован обратимый пульпит, для планирования лечения назначена КЛКТ. Область резорбции, расположенная на уровне цементо-эмалевого соединения, распространялась по окружности (с углом 90–180°) и казалась ограниченной дентином, что соответствует случаю 1Bd по классификации Patel (IEJ 2018) (рис. 1c).
Рис. 1. Диагностика: а – клинический вид до начала лечения, b – рентгенологический мониторинг в динамике, c – предоперационная КЛКТ
В день вмешательства пациентке было назначено полоскание полости рта антисептическим средством Corsodyl (0,2 % раствор хлоргексидина) в течение 1 мин. Затем была проведена параапикальная анестезия (Scandonest, Septodont).
Был осуществлен хирургический доступ через разрез десневой борозды от зуба 21 до зуба 25 с мобилизацией лоскута (рис. 2).
Рис. 2. Хирургический доступ: а – мобилизация лоскута, b – подлежащая грануляционная ткань
Источник резорбции, которая распространяется во всех направлениях внутрь зуба, разрушая цемент, дентин и эмаль, на рис. 2a обозначен буквой "A". Окончатый дефект эмали, который является следствием разрушения зубной ткани, обозначен на рис. 2а буквой "B".
Область резорбции заполнена грануляционной тканью десневого происхождения. Эта подлежащая воспалительная ткань с высокой васкуляризацией придает розовый цвет патогномоничному «розовому пятну» через истонченную эмаль.
Остаточный слой эмали был удален алмазным бором с подачей воды, что обеспечило прямой обзор подлежащей грануляционной ткани (рис. 2b): белый цвет этой ткани на рис. 2b обусловлен локальной ишемией после местной анестезии с вазоконстрикторами, а также рассечением кровеносного сосуда во время разреза десневой борозды.
Зуб был изолирован коффердамом, зафиксированным клампом. Это обеспечило два преимущества: 1) лучшие условия для соблюдения асептических условий в случае обнажения пульпы во время снятия дентина (с учетом толщины слоя PRRS) (рис. 3а); 2) лучшие условия для процедуры бондинга (так как работа велась в зоне эстетики, использование композитных материалов было предпочтительным).
Рис. 3. Витальная терапия пульпы: a – 3D-визуализация области резорбции, b – прямой обзор PRRS, c – непрямое покрытие пульпы цементом Biodentine™, d – нанесение композита, e – вид после полирования композита
Грануляционная ткань (не прилегающая к зубу) была удалена. Удаление резорбционной ткани проводили под увеличением (микроскоп Zeiss, Pico) с использованием круглого бора из карбида вольфрама с подачей воды до достижения уровня чистого дентина. К концу процедуры снятия дентина пульпа находилась в непосредственной близости к операционному полю, но ткань PRRS была сохранена (что позволило избежать ятрогенного вскрытия пульпы) (рис. 3b).
Для улучшения бондинга и эстетической интеграции композита в области шейки зуба сформирован скос эмали.
Учитывая симптоматику (обратимый пульпит) и близкое расположение пульпы, выполнено непрямое покрытие пульпы с использованием Biodentine™ (рис. 3c).
После полного схватывания Biodentine™ применен самопротравливающий адгезивный протокол (Clearfil SE Bond, Kuraray) с избирательным протравливанием эмали 40 %-й фосфорной кислотой. Затем на переднюю поверхность нанесен композит светового отверждения (Clearfil Majesty, оттенок A3, Kuraray) (рис. 3c).
Коффердам был удален, и композит был отполирован с подачей воды (рис. 3d).
Наложены швы из шелковой нити (5.0). Пациентке даны стандартные послеоперационные инструкции. Через 1 нед был проведен плановый осмотр и удалены швы. Для мониторинга симптоматики и оценки заживления десны назначены контрольные осмотры через 1, 3, 6 мес и 1 год (рис. 4).
Рис. 4. Состояние десны: а – в день операции, b – через 1 нед, c – через 1 меc, d – через 3 мес, e – через 6 мес, f – через 1 год
На контрольном осмотре через 1 год пациентка не предъявляла жалоб ни на эстетику, ни на болевые ощущения. Холодовой тест зуба 23 был положительным и нормальным, состояние пародонта было удовлетворительным, стабильным, с оптимальным контролем над накоплением зубного налета. На момент контрольного осмотра через 1 год пациентка была беременна (1-й триместр), поэтому прицельную рентгенографию отложили до родов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Описано, что резорбтивный процесс преимущественно запускается при разрыве цементно-эмалевого соединения, при котором образуется полоска незащищенного дентина. Обнаженный дентин становится более уязвимым для резорбции, опосредованной циркулирующими иммунными клетками или клетками из окружающих тканей (клеток связочного аппарата зуба, кости или десны) (Mavridou, JOE 2016).
Сведение механизма резорбции только к деструктивному действию является чрезмерно упрощенным. На самом деле, в очаге резорбции на разных уровнях одновременно активируются разные механизмы. Очевидно, что задействована кластическая активность, опосредованная одонтокластами. Также в процессе участвуют активные механизмы восстановления (в частности, образование остеоидной ткани), а также изменение формы этой ткани в пределах очага. Эти механизмы резорбции и восстановления работают одновременно в динамическом равновесии, что делает НЦР постоянно развивающимся динамическим процессом (Mavridou, JOE 2016).
Ежегодный мониторинг с использованием ретроальвеолярных (двухмерных) снимков оказывается неинформативным по причине трехмерного распространения резорбции. Прицельные рентгенограммы имеют некоторые ограничения в обнаружении резорбции из-за геометрического искажения, анатомического шума и отсутствия информации о глубине резорбции (Patel, IEJ 2018). Кроме того, несмотря на использование позиционера рентгеновского датчика, в описанном случае разные ежегодные прицельные рентгенограммы были получены под разным углом. Это означает, что для качественного мониторинга течения заболевания сравнения этих изображений может быть недостаточно.
С другой стороны, при отсутствии эстетических жалоб рациональным кажется контроль симптоматики. Однако с учетом легкости хирургического доступа к очагу, вероятно, для предотвращения резорбции показано более раннее вмешательство на ранней стадии, что позволяет снизить риск поражения пульпы. В данном случае вмешательство было однозначно показано на стадии обратимого пульпита.
Тем не менее, это не беспокоило пациентку, которая была довольна конечным результатом (рис. 5).
Рис. 5. Линия улыбки через 1 год: а – общий вид, b – демонстрация десны с учетом рецессии
Если говорить о пульпе, с учетом положительного предоперационного теста на чувствительность, в этом случае было важно попытаться сохранить витальность зуба. Согласно данным клинического осмотра и анамнеза, поражение пульпы было обратимым. Сообщается, что корреляция между результатами клинического осмотра и реальным гистологическим состоянием пульпы достаточно высока (Ricucci, JOE 2014). Воспаление пульпы в этом случае было вызвано не резорбцией, а скорее распространением молекулярных патогенов через ослабленный осевой слой дентина (Reeves). После устранения воспалительных стимулов пульпа, вероятно, вернется в нормальное состояние при условии, что полость герметизирована пломбировочным материалом. Поэтому, с учетом различных параметров, в частности, близости пульпы и эстетики, отдельно рассматривался вопрос о выборе идеального материала. В настоящее время в контексте сохранения витальности пульпы зуба с обратимым пульпитом кариозного происхождения данные о значимых краткосрочных различиях между Biodentine™ и стеклоиономерным цементом отсутствуют (Hashem, Clin Oral Investig 2019). Тем не менее, в данном случае был использован Biodentine™. На выбор повлияли антибактериальные свойства это материала, а главное, его биосовместимость (учитывая чрезвычайно близкое расположение к пульпе). Идея заключалась в том, чтобы стимулировать факторы роста дентина, которые могут способствовать выработке третичного дентина.
Работа с использованием коффердама позволяла выждать время полного схватывания без контаминации рабочей зоны. Наконец, учитывая эстетический аспект локализации очага патологии, Biodentine™ был предпочтен MTA, чтобы избежать нежелательного окрашивания зубов. В данном случае предпочтение было отдано композиту с учетом эстетических требований и хороших условий изоляции, обеспечивающих оптимальный бондинг.
Учитывая близкое расположение пульпы и большую адгезию к дентину, необходимую при цервикальном дефекте, был выбран самопротравливающий протокол бондинга с избирательным протравливанием эмали. Сообщается, что это дает более предсказуемый результат, чем метод тотального протравливания (B. Van Meerbeek, Journal of Dentistry 1998). Повторюсь, наша цель заключалась в снижении вероятности любого ятрогенного воспаления пульпы.
Наконец, регулярные осмотры в динамике позволили убедиться в долгосрочной успешности вмешательства как с точки зрения симптомов, так и с точки зрения заживления десны. В настоящее время нет единого мнения о предпочтительной периодичности осмотров в динамике. Однако, учитывая риск рецидива резорбтивного процесса (если и резорбтивная ткань, и воспаление сохраняются), регулярный контроль показан в течение длительного времени (Patel, 2018).
ВЫВОДЫ
Процессы наружной цервикальной резорбции сложны как для понимания, так и для лечения. Локализация очага затрудняет обнаружение и дифференциальную диагностику. Пораженные зубы чаще всего остаются витальными, симптомы отсутствуют, что объясняет преимущественно случайную диагностику. Пульпа при распространении резорбции не поражается, поэтому, если возможно, необходимо стремиться к сохранению витальности зуба. Непрямое покрытие пульпы цементом Biodentine ™ при лечении НЦР является эффективным решением, обеспечивающим как краткосрочное, так и долгосрочное сохранение витальности пульпы.
Литаратура
- Patel. External cervical resorption-part 1: histopathology, distribution and presentation. IEJ 2018.
- Patel. External cervical resorption-part 2: Management. IEJ 2018.
- Mavridou AM. Understanding External Cervical Resorption in Vital Teeth. JOE 2016.
- Parirokh. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview part I: vital pulp therapy. IEJ 2018.
- Heithersay GS, Wilson DF. Tissue responses in the rat to trichloroacetic acid: an agent used in the treatment of invasive cervical resorption. Australian Dental Journal 1988;33:451–61.
- Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Verbeken E, Wevers M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Cervical external root resorption in vital teeth, X-ray microfocus tomographical and histopathological case study. Journal of Clinical Periodontology 2002;29:580–5.
- Ricucci. Correlation between Clinical and Histologic Pulp Diagnoses. JOE 2014.
- Reeves. The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth.
- Hashem. Evaluation of the Efficacy of Calcium Silicate vs. Glass Ionomer Cement Indirect Pulp Capping and Restoration Assessment Criteria: A Randomised Controlled Clinical trial-2-year Results. Clin Oral Investig 2019.
- Van Meerbeek B. The clinical performance of adhesive. Journal of dentistry 1998.
- Patel S. European Society of Endodontology position statement: External Cervical Resorption. IEJ, 2018.
► 44
