К. Буцуки, проф. К. Толидис, проф. П. Герасимоу, кафедра хирургической стоматологии университета Аристотеля в Салониках (Греция)
Кристина Буцуки,
Салоники (Греция)
Доктор Кристина Буцуки получила степень бакалавра в 2011 году и работает стоматологом-терапевтом. В настоящее время она проходит магистратуру на кафедре хирургической стоматологии университета Аристотеля в Салониках (Греция). С 2008 года активно участвует в исследованиях, посвященных, главным образом, стоматологическим материалам, хирургической и детской стоматологии. Доктор Буцуки является участником конференций по стоматологии и автором 23 научных статей.
Введение
Реставрация жевательных зубов с разрушенными буграми всегда представляет собой сложную задачу. Установка винира является эффективным методом реставрации при утрате значительного объема ткани зуба, когда применение композитных материалов уже невозможно, а зуб по-прежнему нуждается в консервативном лечении.1
Подобные клинические ситуации всегда подразумевают поражение дентина и пульпы. В попытке удалить кариозный дентин и разграничить инфицированную и деминерализованную ткань, края полости иногда располагают в непосредственной близости от пульпы.2 Ситуация осложняется в тех случаях, когда остаточная толщина дентина составляет менее 1,5 мм и пульпа нуждается в защите. Помимо выбора соответствующего материала и метода реставрации для заживления пульпы необходимо, чтобы границы реставрации были герметичными и не допускали микроподтеканий. Керамические виниры не только подразумевают консервативное препарирование и обеспечивают хорошую эстетику, но и обладают рядом иных преимуществ, например, хорошо герметизируют дентин и пульпу, обладают высокой ретенцией и вызывают лишь незначительную послеоперационную чувствительность.1 Кроме того, при изготовлении керамических реставраций краевое микроподтекание сводится к минимуму благодаря тонкому слою композитного цемента, который обеспечивает уменьшение усадки при полимеризации или термических изменениях объема.
Традиционные методы защиты пульпы включают в себя использование прокладок и лаков перед установкой реставрации для изоляции пульпы от внешних раздражителей при заживлении. Идеальный материал для защиты пульпы должен компенсировать утрату дентина, одновременно с этим стимулируя регенерацию ткани и вызывая хорошую реакцию пульпы. Прокладки служат для восполнения существенной утраты ткани зуба. В качестве биологически активного материала применяется гидроксид кальция, поверх которого необходимо наносить, например, стеклоионо-мерный цемент.1 Введение портландцемента и минерального триоксид-аггрегата (MTA) в арсенал стоматолога расширило возможности лечения пульпы. Хотя такие аспекты, как биосовместимость этих материалов, их способность стимулировать регенерацию ткани и формирование дентинных мостиков, уже нашли подтверждение, рабочие характеристики цементов на основе трикальций силикатов все еще изучают, поскольку уровень влажности, оптимальное давление при уплотнении и время полимеризации являются важными факторами, определяющими клинический результат (Rao и соавт., 2009). Время полимеризации MTA, превышающее 2 ч, делает второе посещение стоматолога для установки окончательной реставрации неизбежным. Литература не содержит данных об изготовлении непрямой реставрации поверх MTA без использования обычного прокладочного материала.
Материал Biodentine (Septodont), сопоставимый с MTA, разработан для замещения дентина при наличии глубоких полостей и облада- ет механическими свойствами, близкими к характеристикам дентина, благодаря чему превосходит MTA. Материал Biodentine является биосовместимым и при контакте с дентином проявляет биологическую активность, демонстрируя очень хорошие результаты в случае восстановления глубоких полостей и покрытия пульпы у взрослых пациентов. Материал полимеризуется
за 12 мин и может применяться при установке временных реставраций на длительное время. Благодаря сопоставимым с дентином
механическим свойствам, Biodentine можно использовать под непрямыми реставрациями, где он играет роль прокладки; при этом, однако, необходимо следовать инструкциям изготовителя материала.3
Недавно протокол работы с материалом после первичной полимеризации был пересмотрен. Изначально материал Biodentine перед препарированием его поверхности под прямую или непрямую реставрацию рекомендовалось полимеризовать в течение, как минимум, 48 ч. Неполная полимеризация материала затрудняла препарирование его мягкой поверхности, делала его восприимчивым к протравливанию и ухудшала его механические характеристики. Согласно последним рекомендациям изготовителя, поверхность материала можно безопасно препарировать уже через 12 мин после полимеризации. Исследование in vitro, в рамках которого материал Biodentine продемонстрировал свое превосходство над обычными прокладочными материалами (стеклоиономерными и текучими композитными цементами) при размещении под прямыми композитными реставрациями, зафиксированными с помощью самопротравливающих адгезивов, показало, что немедленная установка реставрации безопасна для цемента4 (рис. 1) и что его механические свойства сопоставимы с характеристиками обычных прокладочных материалов.5 Можно предположить, что дальнейший процесс полимеризации материала Biodentine ведет к поглощению усадочных нагрузок из композитного материала реставрации, что приводит к сохранению безупречной герметичности ее границ и минимизации микроподтеканий4 (см. рис. 1). Приведенный в данной статье клинический случай является примером сочетания обоих инновационных протоколов.3–5 Зуб, утративший существенную часть структуры, реставрировали с помощью керамики сразу после восполнения объема дентина за счет материала Biodentine.
Рис. 1
Клинический случай
Пациентка 27 лет обратилась в нашу клинику для планового обследования. Пациентка тщательно следила за гигиеной полости рта и имела лишь небольшие реставрации. В ходе обследования обратили внимание на первый моляр верхней челюсти, на котором была установлена реставрация II класса, отличавшаяся плохой эстетикой и функциональностью и демонстрировавшая признаки вторичного кариеса на границе в пришеечной области (рис. 2). Сделали дополнительную прикусную рентгенограмму этого моляра, провели проверку всех жевательных зубов для выявления первичного кариеса на их мезиальных и дистальных поверхностях. Рентгенограмма показала наличие вторичного кариозного поражения под композитной реставрацией, границы которой утратили герметичность. Кроме того, рентгенограмма продемонстрировала признаки начинающегося остеолиза гребня альвеолярного отростка в области между вторым премоляром и первым моляром; причиной заболевания, возможно, послужил неправильный контакт, вызвавший аккумулирование остатков пищи между зубами (рис. 3). Приняли решение о замене реставрации. Проверка витальности зуба дала положительный результат.
Рис. 2, 3
Под местной анестезией с помощью цилиндрического бора с высокоскоростным наконечником с водяным охлаждением удалили композитную реставрацию и клинически подтвердили вторичный кариес. В ходе удаления реставрации мезиально-нёбный бугорок разрушился вследствие утраты большого объема ткани из-за кариеса (рис. 4). Кариозное поражение удалили с помощью экскаватора и круглого бора в угловом наконечнике. На мезиальной поверхности зуба кариозное поражение распространялось ниже уровня десны, поэтому для улучшения видимости провели локальную гингивэктомию с помощью электротома. Препарирование полости завершили удалением лишенной опоры эмали. В результате полость получилась больше и глубже, чем планировали изначально. С учетом распространения полости в мезиальной области ниже уровня десны и утраты существенного объема ткани зуба, включая бугры, приняли решение восстановить зуб с помощью винира, заместив утраченный дентин и защитив витальную пульпу с помощью подходящего материала. Поскольку пациентка не страдала бруксизмом и была обеспокоена вопросами эстетичности и долговечности реставрации, приняли решение об установке керамического винира. В качестве заменителя дентина и для защиты пульпы под керамической реставрацией использовали материал Biodentine. Границы полости препарировали с помощью высокоскоростного конического бора с круглым кончиком, дистальные бугорки сошлифовали на 2 мм под винир, препарировали мезиально-дистальный желобок для обеспечения механической стабильности реставрации. Границы полости скруглили, чтобы избежать концентрации нагрузок.
Рис. 4
Проксимальные стенки полости препарировали под общим углом 10–12° одна к другой, каждую с углом наклона около 6°, с помощью соответствующего конического алмазного бора, избегая поднутрений (рис. 5).
Рис. 5
Обычная процедура предусматривает заполнение полости материалом Biodentine и назначение следующего посещения для продолжения лечения, как минимум, через 48 ч, причем в этот период Biodentine выступает в роли как заменителя дентина, так и временной пломбы. В данном случае, основываясь на результатах предыдущих лабораторных исследований,4,5 приняли решение о немедленном продолжении лечения после первичной полимеризации материала Biodentine. Материал Biodentine внесли в полость сразу после ее препарирования. Толщина слоя материала Biodentine в самой глубокой, мезиальной части полости, составила 2 мм; материал уплотнили, изолировали от влаги и полимеризовали в течение 12 мин в соответствии с инструкцией изготовителя. После этого поверхность материала Biodentine обработали с помощью карбидного бора на малой скорости. Покрытые цементом дентинные стенки полости тщательно обработали тонким алмазным бором с высокоскоростным наконечником (рис. 6).
Рис. 6
В тех случаях, когда стоматолог решает продолжить лечение сразу после полимеризации материала Biodentine, будь то с помощью прямой или же непрямой реставрации, поверхность материала безопаснее препарировать с помощью боров в угловом наконечнике, что позволяет избежать полного удаления цемента из полости.4 В мезиальной области, где полость распространялась ниже уровня десны, разместили ретракционную нить, получили оттиск из поливинилсилоксана (рис. 7).
Рис. 7
Для керамической реставрации выбрали оттенок A2, соответствовавший цвету соседних зубов и зубов-антагонистов. Полость закрыли временной реставрацией из светоотверждаемого материала (рис. 8), который при следующем посещении, когда керамический винир был готов, легко удалили с помощью зонда. Примерку винира провели с помощью специального инструмента, позволяющего избежать повреждения реставрации (рис. 9).
Рис. 9
Винир глазуровали. Перед фиксацией на цемент внутреннюю поверхность винира в течение 30 с обработали 37 % р-ром ортофосфорной кислоты (рис. 10).
Рис. 10
После этого на винир нанесли силановый праймер. На ткани зуба, кроме области, покрытой материалом Biodentine, нанесли самопротравливающий адгезив; для усиления ретенции реставрацию зафиксировали на композитный цемент двойного отверждения (рис. 11).
Рис. 11
Излишки цемента удалили, с помощью зубной нити проверили контакты. В течение 40 с реставрацию полимеризовали светом с обеих сторон, затем с помощью артикуляционной бумаги проверили окклюзию при максимальном бугорково-фиссурном контакте зубов-антагонистов и при движении нижней челюсти. По результатам проверки окклюзию скорректировали. Видимые границы реставрации подвергли финишной обработке с помощью конических алмазных финишных боров и силиконовых чашек. Пациентке дали указания по гигиене полости рта и рекомендовали по возможности избегать контакта реставрации с твердыми предметами или пищей. Послеоперационная чувствительность и какие бы то ни было симптомы отсутствовали.
Контрольный осмотр провели через 6 мес (рис. 12–14). Обследование полости рта, рентгенограммы и проверка витальности пульпы подтвердили правильность выбора материала и метода реставрации. Сравнение двух рентгенограмм (см. рис. 3 и 14) наглядно демонстрирует формирование реактивного дентина. Мезиальную область реставрации и зуба проверили с помощью фотографии с большим увеличением (см. рис. 13), а также зонда; очаг разрежения, видимый в этой области на рентгенограмме, не имеет клинической значимости.
Рис. 12, 13
Рис. 14
Вывод
Благодаря применению новаторского подхода число посещений было сокращено и на первый моляр верхней челюсти установили непрямую реставрацию, отличающуюся хорошей эстетикой и долговечностью. Экспериментальным путем было доказано, что прямое нанесение реставрационного материала поверх материала Biodentine является эффективным методом. Данный клинический случай демонстрирует использование такого метода при непрямых керамических реставрациях. Необходимо, однако, отметить, что при таком протоколе работа с материалом Biodentine требует особой тщательности.
Литература
1. Walmsley AD, Walsh TF, Lumley PJ, Trevor Burke FJ, Shortall AC, Hayes-Hall R, Pretty IA. Restorative Dentistry, 2nd Edition, 2007, Churchill Livingstone, Elsevier.
2. Tolidis K, Boutsiouki C. Decay diagnosis camera: Is it a valid alternative? The International Journal of Microdentistry 2012;3(1): (ahead of publication).
3. Shala AJ, Simon J, Darnelll L. Biodentine as a base under CEREC restorations. Poster Session AADR 2012, Tampa, Florida, USA.
4. Tolidis K, Boutsiouki C, Gerasimou P. Comparative evalutation of microleakage in direct restorations with Ca-3SiO4 bioactive material (Biodentine) under composite resin. Clin Oral Invest 2013;17(3):1083.
5. Yapp R, Strassler H, Bracho-Trochonis C, Richard G, Powers J. Compressive deflection of composite layered on Biodentine and two bases. Poster Session AADR 2012, Tampa, Florida, USA.
Dental Times № 20 (апрель 2014)
