Памела Ребека Мора Фавела, стоматолог-хирург, Игнасио Хименес Буэно, магистр эндодонтии, Брисса Ицель Хименес Вальдес, магистр нормативной и судебной стоматологии, стоматологический факультет Автономного университета штата Мехико (Autonomous University of the State of Mexico), центр исследований и повышения квалификации в стоматологии, аспирантура по эндодонтии (Мехико, Мексика).
Введение. Одонтогенный верхнечелюстной синусит (ОВС) представляет собой быстро распространяющийся и потенциально опасный инфекционный процесс, который возможно вылечить неинвазивными методами при своевременной диагностике и своевременном начале лечения.
Клинический случай. Пациентка 17 лет с жалобами на желтоватые выделения из носа с неприятным запахом, гемифациальную боль и гипертермию. При осмотре была обнаружена большая полость в зубе 26 и чувствительность при внутри- и внеротовой пальпации, а также при горизонтальной и вертикальной перкуссии. Была проведена некропульпэктомия с последующим формированием, ирригацией и пломбированием корневых каналов методом гидравлической конденсации (моноштифта) с использованием материала для пломбирования корневых каналов BioRoot RCS™ (Septodont). Медикаментозное лечение было назначено совместно со специалистами ЛОР-отделения.
Обсуждение. При использовании диагностических средств, опросов, процедур и применении соответствующих биокерамических материалов ортоградное эндодонтическое лечение представляет собой эффективную альтернативу хирургическому лечению.
Выводы. Использование биокерамических материалов (таких как BioRoot RCS™) повышает эффективность неинвазивного лечения за счет герметичности в апикальной зоне.
ВВЕДЕНИЕ
Одонтогенный верхнечелюстной синусит (ОВС) представляет собой воспалительный процесс слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи вследствие воздействия патогенной микрофлоры полости рта (Tataryn, 2018). Распространение одонтогенных инфекционных процессов на краниофациальные области впервые было задокументировано Бауэром (Bauer) в 1943 году, дальнейшие исследования показали более широкую распространенность этого состояния, чем принято было считать ранее (ААE, 2018). Некоторые авторы утверждают, что примерно в 60 % случаев некроза пульпы моляров верхней челюсти наблюдается данная патология (Abrahams, 1996). Это изменение может быть вызвано возбудителями инфекции, возникающими при некрозе пульпы с последующим развитием апикального абсцесса, который при перфорации слоя кости, образующего дно верхнечелюстного синуса, проникает в это пространство и вызывает различные клинико-рентгенологические признаки и симптомы (Duzgun, 2013). Прогрессируя, воспаление слизистой оболочки антрального отдела обтурирует полость, вызывая симптомы, сходные с риносинуситом. Воспаление может не ограничиваться верхнечелюстным синусом, а распространяться на более уязвимые области, такие как носовая полость, решетчатая пазуха и лобные пазухи, в тяжелых случаях даже поражая глазницу, что может привести к развитию флегмоны глазницы, слепоте, менингиту, абсцессу мозга и тромбозу кавернозного синуса (Obayashi, 2004).
Своевременное обнаружение этого заболевания позволяет применить малоинвазивный подход в сочетании с индивидуально подобранным медикаментозным лечением в соответствии с симптоматикой и общим состоянием пациента (Rosenfeld, 2015), а также с применением методик трехмерного пломбирования биокерамическими материалами. Применение этих материалов биологически обосновано их взаимодействием с дентином в корневом канале, что обеспечивает минимальную пористость, аналогичную методу латеральной конденсации (Moinzadeh, 2015). Это также позволяет получить плотное соединение гуттаперчи и дентина, характеризующееся размерной стабильностью, антимикробным потенциалом и биологической активностью, а также возможность стимулировать восстановление периапикальной ткани (Trope, 2014) благодаря высвобождению кальция, подщелачивающей активности и способности образовывать апатит (Siboni, 2017).
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка 17 лет обратилась в клинику эндодонтии Автономного университета штата Мехико по направлению от частного одонтолога с жалобами на легкую боль при жевании. Во время беседы со специалистом она сообщила, что у нее наблюдается боль в левой половине лица, которая усиливается при наклонах, а также желтые выделения из носа с неприятным запахом и эпизоды гипертермии, прогрессирующие в течение двух недель. Пациентка сообщила, что у нее аллергия на антибиотики пенициллинового ряда. При наружном обследовании обнаружена чувствительность при пальпации в верхней левой трети лица (верхняя челюсть) и надбровной области. При внутриротовом обследовании в зубе 26 была выявлена большая полость (рис. 1), подвижность первой степени, чувствительность к горизонтальной и вертикальной перкуссии и отрицательные реакции на тесты
на термочувствительность.
Рис. 1. На внутриротовой фотографии с окклюзионной стороны хорошо визуализируется полость в зубе 26
Была выполнена прицельная рентгенография (рис. 2) и запрошена КЛКТ 5 × 5 (рис. 3). После получения результатов все данные подтвердили диагноз: некроз пульпы с хроническим апикальным абсцессом с дренированием в верхнечелюстную пазуху, который также вызывал одонтогенный верхнечелюстной синусит.
Рис. 2. Исходная рентгенограмма
Рис. 3. КЛКТ 5×5 в аксиальной проекции: наблюдается увеличение объема слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и носовых раковин (мукозит), а также нарушение непрерывности дна верхнечелюстной пазухи
Каналы были обработаны за один сеанс после соответствующей полной изоляции. Операционное поле было продезинфицировано 5,25 % раствором NaOCl, удален кариес, проведена повторная процедура дезинфекции. После получения доступа к пульповой камере ее обработали 5,25 % раствором NaOCl. Каналы локализованы и обработаны с помощью K-Flexofile № 15.02, рабочая длина была получена с помощью апекс-локаторов DPex III (Wood Pecker), инструментальная обработка выполнена механическим способом с применением системы ProTaper Universal (мезиальные и дистальный каналы до размера F2, нёбный канал – до размера F3). После непрерывной ирригации 5,25 % раствором NaOCl и 17 %-ной ЭДТА каналы были запломбированы методом гидравлической конденсации (моноштифта) с использованием материала BioRoot RCS™ (Septodont) в качестве пломбировочного материала (рис. 4 и 5).
Рис. 4. Внутриротовая фотография в процессе эндодонтического лечения
Рис. 5. Контрольная рентгенограмма демонстрирует, что нёбный и дистальный каналы, а также МВ1 и МВ2 запломбированы по всей рабочей длине с выходом материала за апекс нёбного канала
Была проведена междисциплинарная консультация с отделением оториноларингологии, в котором была начата фармакотерапия в связи с ринореей и изменением общего состояния больного. Фармакотерапия включала в себя левофлоксацин 500 мг/сут в течение 7 дней, амброксол 30 мг каждые 8 ч в течение 10 дней, оксиметазолин 2 впрыска каждые 12 ч в течение 7 дней, а также термотерапия и непрерывное орошение носа физиологическим раствором. Зуб был восстановлен с помощью материала Biodentine™ (Septodont) и композитной реставрации с перекрытием бугров (рис. 6).
Рис. 6. Внутриротовая фотография после внесения материала Biodentine™ в полость зуба
Симптоматика полностью исчезла через семь дней после лечения. Во время последующих посещений с контролем КЛКТ через 3 мес (рис. 7) и через 8 мес (рис. 8) наблюдалась положительная динамика слизистой оболочки и дна верхнечелюстной пазухи.
Рис. 7. Контрольное обследование КЛКТ 5×5 через 3 мес, на котором отмечается истончение слизистой оболочки антрального отдела, а также восстановление кости
Рис. 8. Контрольное обследование КЛКТ 5×5 через 8 мес: пациент асимптоматичен
ОБСУЖДЕНИЕ
Цель эндодонтического лечения заключается в создании подходящей среды для восстановления перирадикулярных поражений и пораженных анатомических областей, что позволяет избежать более инвазивных методов лечения. Нехирургические методы лечения ОВС на ранней стадии предлагает пациенту неинвазивный и быстрый вариант лечения (Kretzschmar, 2003). Очень важно использовать КЛКТ для оценки вовлеченных анатомических структур, состояния слизистой оболочки антрального отдела, костной части дна верхнечелюстной пазухи и для подтверждения нашего диагноза.
Эндодонтическое лечение с использованием эффективной методики, химико-механической дезинфекции и трехмерной обтурации имеет решающее значение для успеха. Важно использовать материал, позволяющий получить трехмерное заполнение, поэтому выбираются относительно новые материалы, такие как биокерамика. В данном случае был использован метериал для пломбирования корневых каналов BioRoot RCS™, состоящий из силиката кальция, обладающий такими физическими и биологическими свойствами,
как среда с щелочным pH, антибактериальная активность и биологическая совместимость (Maillet, 2011).
Использование техники гидравлической конденсации (моноштифта) обеспечивает трехмерное пломбирование, минимизируя зазоры между BioRoot RCS™, гуттаперчей и дентином. Кроме того, его щелочные свойства позволяют создать среду, в которой не размножаются микроорганизмы, а также избежать применения силы при пломбировании, которая может привести к образованию трещин или переломов корня. Благодаря этим свойствам симптомы исчезают в течение 7 дней, а полное заживление наступает через 8 мес.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая высокий процент подобных случае развития ОВС, а также тот факт, что они часто остаются незамеченными, для всех практикующих врачей, одонтологов, терапевтов и рентгенологов важно хорошо знать о тесной взаимосвязи между околоносовыми пазухами и структурами полости рта для более точной и своевременной диагностики. Для подтверждения этого состояния необходимо использовать такие средства диагностики, как компьютерная томография или ортопантомография. Общее состояние пациента, а также его возраст и стадия заболевания будут играть важную роль в выборе адекватного фармакологического лечения и его сложности. Использование техники гидравлического пломбирования (моноштифта) с применением материала BioRoot RCS™ не только облегчает этот этап лечения, обеспечивая достаточное рабочее время (примерно 12 мин), но и позволяет адаптировать консистенцию в соответствии с конкретным случаем и при необходимости подготовить более жидкую или густую смесь. Кроме того, его противомикробные свойства создают идеальную среду для быстрого заживления периапикальных тканей.
BIOROOT RCSTM
Показания: постоянное пломбирование корневых каналов в сочетании с гуттаперчевыми штифтами при воспаленной или некротизированной пульпе. Постоянное пломбирование корневых каналов в сочетании с гуттаперчевыми штифтами после процедуры повторного лечения. BioRoot RCSTM подходит для использования в технике одиночного конуса или холодной латеральной конденсации.
Литература:
- Tataryn RW. Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin, AAE, Colleagues for Excellence 2018.
- American Association of Endodontists. AAE position statement: Maxillary Sinusitis of Endodontic ORIGIN, Journal of Endodontics 2018.
- Abrahams JJ, Glassberg RM. Dental disease: a frequently unrecognized cause of maxillary sinus abnormalities? Am J Roentenol 1996.
- Yildirim D, Eroglu M, Salihoglu M. The Relationship between Dental Indentation and Maxillary Sinusitis, Open Journal of Medical Imaging 2013.
- Obayashi N et al. Spread of Odontogenic Infection originating in the maxillary teeth: computerized tomographic assessment, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 2004.
- Rosenfeld RM, et al. Clinical practice guideline (update): Adult sinusitis executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2015.
- Moinzadeh AT, Zerbst W, Boutsioukis C. Porosity distribution in root canals filled with gutta percha and calcium silicate cement. Dent Materials 2015.
- Trope M and Debelian G. Bioceramic Technology in Endodontics. Inside Dentistry 2014.
- Siboni F, Taddei P, Zamparini F, Prati C and Gandolfi MG. Properties of BioRoot™ RCS, a tricalcium silicate endodontic sealant modified with povidone and polycarboxylate, International Endodontic Journal 2017.
- David P Kretzschmar and Colonel James L Kretzschmar. Rhinosinusitis: Review from a dental perspective, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 2003.
- Maillet M, Bowles WR, McClanahan SL. Cone-Beam computed tomography evaluation of maxillary sinusitis. Journal of Endodontics 2011.
Памела РЕБЕКА МОРА ФАВЕЛА
Стоматолог-хирург.
Диплом стоматолога-хирурга Автономного университета штата Мехико, 2008 г.
С 2009 года и по настоящее время: частный одонтолог общего профиля.
Студент третьего семестра аспирантуры по эндодонтии, Автономный университет штата Мехико (Мексика).
Игнасио ХИМЕНЕС БУЭНО
Магистр эндодонтии.
Диплом стоматолога-хирурга Автономного университета штата Мехико, 1985 г.
Специализация по эндодонтии в Автономном университете штата Мехико, 1994 г.
Магистр эндодонтии Института перспективных исследований в одонтологии им. Юрия Каттлера (Yury Kuttler Institute for Advanced Odontology Studies), 2012 г.
Координатор аспирантуры по эндодонтии, Автономный университет штата Мехико (Мексика).
Брисса ИЦЕЛЬ ХИМЕНЕС ВАЛЬДЕС
Магистр нормативной и судебной стоматологии.
Диплом стоматолога-хирурга Автономного университета штата Мехико, 1997 г.
Специализация по эндодонтии в Автономном университете штата Мехико, 1999 г.
Магистр судебной стоматологии, университет Валье де Толука (University of Valle de Toluca), 2019 г.
Лектор, аспирант эндодонтии, Автономный университет штата Мехико (Мексика).
► 46
