Василий Таиров, к.м.н., стоматолог сети клиник «Народная стоматология» (Краснодар), преподаватель учебного центра «Метростом» (Краснодар), Сергей Мелехов, д.м.н, профессор, директор учебного центра «Метростом» (Краснодар).

Разработка и усовершенствование технологии производства, а также алгоритм использования стоматологических пломбировочных материалов являются актуальными вопросами для мировой стоматологической науки и практики. Прежде всего это связано с чрезвычайной, практически стопроцентной распространенностью кариеса и некариозных поражений зубов в большинстве стран. Современная практическая стоматология для лечения зубов с такими дефектами преимущественно использует светоотверждаемые композитные материалы, качество которых продолжает совершенствоваться.⁴

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время, ожидания практикующих врачей от результата использования пломбировочного материала, на наш взгляд, несколько завышены. При прямых реставрациях мы хотим добиться стабильного успеха при воспроизведении сложных оттенков с минимальными затратами по времени, а также долгосрочный прогноз лечения.

На сегодняшний день стоматологические материалы, используемые для восстановления твердых тканей зубов, представлены несколькими классами. Ведущую роль играют композитные материалы, которые позволяют стоматологу проводить щадящее препарирование зубов, восстанавливать зубы с дефектами различной формы и конфигурации. Они обладают рядом физико-химических преимуществ: высокая прочность и эстетика, широкая цветовая гамма, удобство моделирования и придания анатомической формы поврежденной коронковой части зуба, более прочное соединение с твердыми тканями зуба, лучшее краевое прилегание к эмали, а также, биологическая толерантность к тканям полости рта. И тем не менее, эти материалы продолжают совершенствоваться производителями.2,5

Ранее на стоматологическом приеме были популярны микрогибридные композиты. Наряду с положительными свойствами – хорошей полируемостью и широкой цветовой гаммой –микрогибридные композиты имеют и существенные недостатки. Основной из них – низкая механическая прочность, не позволяющая эффективно использовать их для пломбирования жевательных зубов. Еще одним недостатком этих материалов является слипание микрочастиц, что приводит к негомогенной структуре композита. В отношении стоматологических композитов существует такая закономерность: чем мельче частицы наполнителя, тем выше его полируемость и эстетичность, но ниже прочность, и наоборот. На смену им, в настоящее время, пришли наногибриды.¹

Нанотехнологии находят большое применение в самых различных областях, в том числе и в медицине. Наночастицы дают возможность создавать более качественные материалы с новыми свойствами, что позволяет, в частности, расширить возможности эстетической реставрации зубов. Обладая новыми положительными свойствами, нанокомпозитные материалы более удобны в применении, что повышает качество стоматологического лечения.^6,7

Можно отметить, что нанокомпозиты более, универсальны в применении в отличие от макронаполненых, микронаполненных и гибридных композитов. Нанокомпозиты легко полируются, имеют низкую усадку, высокоэстетичные, цветостабильные. Относительным недостатком сегодня является их высокая стоимость.³

Исходя из вышеизложенного, приоритетным реставрационным материалом в настоящее время являются наногибридный композит. Данная группа материалов имеет определенные отличия при производстве, что позволяет максимально продлить срок службы прямой реставрации при их применении.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования послужили реставрации, выполненные на витальных и невитальных зубах в общей сложности у 19 пациентов, обратившихся по поводу кариеса дентина, а также, вторичного кариеса жевательных и передних зубов композитом Charisma^®Diamond (Kulzer Mitsui Chemicals Group) с применением адгезива Gluma Bond Universal (Kulzer Mitsui Chemicals Group). Реставрации проводили по методике, рекомендуемой фирмой-производителем.

Композит Charisma^® Diamond содержит запатентованную поперечно сшитую трициклодекан-уретановую (TCD) матрицу, разработанную исследовательским центром компании Heraeus. Она не содержит бифенольных мономеров, значительно улучшает показатели биосовместимости этого материала. Наногибридная комбинация наполнителя позволяет достичь экстремально низкой усадки и минимально возможных показателей полимеризационного стресса.

Клиническая оценка качества реставрации твердых тканей зуба проводилась авторами непосредственно после лечения, спустя 2–3 суток, 1 мес и 3 мес. Оценку проводили по критериям ISO: восстановление анатомической формы зуба, характеристика поверхности, прокрашивание края реставрации, воспроизведение оттенка зуба, а также, краевое прилегание реставрации (таблица).

Таблица. Клиническая оценка качества реставрации твердых тканей зуба по критериям ISO непосредственно после лечения, спустя 2–3 суток, 1 мес и 3 мес

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственно после проведения реставраций, а также в первые сутки, после проведенного лечения, выявлены осложнения, связанные, в основном, с получением или сохранением «сухого блеска» в 89,5 % случаев. Данный факт, на наш взгляд, связан со структурными свойствами материала, наиболее приближенными к керамике, который требует последовательного подхода к окончательной обработке реставрации. На этапе контроля окклюзии при устранении суперконтактов рекомендуется использовать керамические или карбидные боры. Получение сухого блеска реставрации достигается путем применения силиконовых полиров Enchance (Dentsply Sirona), лавсановых дисков разной дисперстности с финишным сухим полированием щетками Occlubrush (Kerr) на низких оборотах.

Наименьшее число осложнений было связано, в основном, с воспроизведением оттенка зуба. У двух пациентов после окончательной обработки наблюдалась более опаковая реставрация, которая, на наш взгляд, возникла вследствие недостаточной толщины прозрачного слоя, что является распространенной ошибкой стоматологов, пытающихся избежать серого оттенка, свойственного микрогибридным композитам. У одного пациента реставрация была слишком прозрачной по отношению к окружающим тканям зуба. Через несколько дней она выглядела более гармонично с натуральной эмалью вследствие набора влаги твердыми тканями зуба. Для достижения оптимальных результатов, необходимо полное анатомическое соблюдение толщины и последовательности слоев. В одном случае возникло частичное прокрашивание вследствие приема пациентом преимущественно твердых продуктов (строгое сыроедение).

Во всех случаях было отмечено идеальное краевое прилегание за счет улучшенных манипуляционных свойств наногибридного композита Charisma^® Diamond, позволяющее точно адаптировать каждую порцию без использования моделирующих смол. Результаты динамического наблюдения приведены в таблице.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

На сегодняшний день реставрация твердых тканей вышла на достаточно высокий уровень, пациенты привыкли к высокоэстетичному результату уже в первое посещение. Воссоздание утраченных тканей передних и жевательных зубов должна отвечать не только эстетическим, но и функциональным требованиям.

Пациент 25 лет обратился с жалобами на эстетический дефект. Его беспокоила асимметрия центральных резцов, которую стали замечать друзья, коллеги и родственники. В анамнезе: скол эмали при падении в подростковом возрасте, композитная реставрация 1/3 коронковой части зуба 21, выполненная более 5 лет назад. Объективно: нарушение краевого прилегания реставрации зуба 21, вторичное кариозное поражение в области контактных поверхностей, наличие кариеса на мезиальной поверхности зуба 22. Цвет зуба 21 не изменен, пациент не жаловался на боли в этой области (рис. 1). Диагноз – «атипичный кариес зуба 21» (К02.8 Другой кариес зубов).

Рис. 1

Перед авторами стояла непростая задача – ведь пациент не планировал обращаться к ортодонту, кроме того, в ближайшее время планировал переезд. В результате рентгенологического исследования было принято решение о хирургическом удлинении коронковой части зуба 21, замены старой реставрации путем прямого восстановления наногибридным композитом Charisma^® Diamond.

После профессиональной гигиены проведена пластика десневого края (на 2 мм), назначен курс витамина С с рутином внутрь, коррекция гигиенического ухода, рекомендовано применение кератопластиков в поле операции в течение 2 нед (рис. 2).

Рис. 2

В данном клиническом случае основным оттенком твердой ткани являлся А3. На зубе 11 выражена прозрачная режущая кромка, поэтому для восстановления было необходимо использовать полупрозрачный оттенок. Следуя рекомендациям производителя Charisma^® Diamond мы применили сложный рецепт воспроизведения оттенка, используя шкалу Vita, а имеено: пришеечная часть – OD, основа – OM и А3, перекрытие – полупрозрачный CO. Переход опаков с перекрытием основным цветом позволит избежать чрезмерной насыщенности реставрации (рис. 3).

Рис. 3

Для наилучшего результата необходимо уловить множество нюансов соседнего зуба. Анализ рентгенограмм выявил признаки гипоплазии, поэтому для воспроизведения эффекта «облачков» и «линий» можно применить оттенок BXL – консистенция материала поможет справиться и с этой задачей (рис. 4).

Рис. 4

Восстановление производилось с применением адгезива Gluma Bond Universal (Kulzer Mitsui Chemicals Group) по силиконовому ключу (рис. 5).

Рис. 5

После реставрации выполнено контурирование и нанесение микрорельефа с помощью дисков и бора с красной маркировкой (рис. 6–8).

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Поэтапная окончательная обработка позволяет максимально раскрыть эстетические возможности Charisma^® Diamond – получить превосходный блеск под разными углами обзора, «внутренний рельеф» а также, микрорельеф (рис. 9–11).

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Восстановление передних зубов при сквозных дефектах является самой сложной задачей для стоматолога. Большинство таких реставраций получаются либо более опаковыми, либо имеют слишком серый оттенок. Как найти компромисс в построении слоев? Система усредненных опаков в Charisma^® Diamond с легкостью позволяет нам решить и этот непростой вопрос.

Пациентка 48 лет обратилась с жалобами на скол реставрации зуба 11, изменение цвета реставрации на зубе 21. Объективно: нарушение краевого прилегания реставрации зуба 11 и 21, вторичное кариозное поражение, реставрации более опакового оттенка (рис. 12). Диагноз – «вторичный кариес зуба 11 и 21» (К02.8 Другой кариес зубов).

Рис. 12

Методика реставрации сквозных дефектов зубов, выходящих на режущий край резцов, в большинстве случаев сводится к полному перекрытию вестибулярной поверхности композитом (композитный винир), что позволяет облегчить процесс восстановления за счет увеличения толщины опакового слоя, однако это сопряжено с более инвазивным препарированием.

Пациентка ранее уже обращалась в другую клинику по поводу несостоятельных реставраций, но ей были предложены только непрямые методы лечения.

С появлением высокоэстетичных наногибридных композитов восстановление данного дефекта уже не представляет особой сложности даже при минимально травматичной обработке твердых тканей.

В данном клиническом случае зубы 11 и 21 имели теплый оттенок, поэтому, в качестве опака был выбран оттенок OM, основной цвет зуба – А3,5, режущий край не имеет прозрачности. То есть, понадобилось всего два оттенка.

Проведенная реставрация с помощью Charisma^® Diamond позволила легко достигнуть оптимального эстетического результата: чрезмерная опаковость или серый оттенок отсутствовали, был воспроизведен блеск и микрорельеф, идентичный окружающей эмали (рис. 13).

Рис. 13

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 3

Восстановление жевательной группы зубов – наиболее часто востребованная медицинская услуга в стоматологических клиниках. Несостоятельность ранее проведенных реставраций, в основном, объясняется неправильным выбором материала. Применение микрогибридных композитов, вследствие их высокой эстетичности и простоты достижения «сухого блеска», приводит к сколам реставраций и их стираемости. Charisma^® Diamond является компромиссом в эстетике и функциональности за счет его высокой наполненности и обширной, но логичной палитре.

Пациент 35 лет обратился с жалобами на боли в области нижней челюсти справа при приеме твердой пищи (рис. 14). На клинической фотографии зуба 36 имеется кариозное поражение на окклюзионной поверхности средних размеров. Диагноз – «К02.1 Кариес дентина зуба 36».

Рис. 14

Моляры человека имеют обширные бугры, отвечают за первичную обработку пищи и осуществляют ее «размалывание», а значит, реставрация будет воспринимать соответствующую нагрузку.

Чтобы избежать постоперативной чувствительности, после некрэктомии и обработки полости системой Rondoflex (Kavo) (рис. 15), применили методику селективного протравливания с применением адгезива Gluma Bond Universal. Матрица MDP позволяет достичь максимального прилегания композита с тканями зуба за счет двойного механизма сцепления адгезива.

Рис. 15

Первый слой выполнен текучим композитом Charisma Flow (Kulzer Mitsui Chemicals) оттенка А3, базовый оттенок – OL, бугры – А2. Эстетические свойства наногибридного композита в сочетании с высокой плотностью краевого прилегания позволяют избежать возникновения «белой линии» во время окончательной обработки композитной реставрации.

На рис. 16 представлена реставрация, выполненная из наногибридного композита Charisma^® Diamond, удовлетворяющие всем эстетическим и функциональным требованиям.

Рис. 16

Повторный контроль через несколько месяцев подтвердил безупречный результат лечения (рис. 17).

Рис. 17

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наногибридный композит Charisma^® Diamond действительно показал себя универсальным материалом, позволяющим максимально полноценно заместить утраченные ткани всех групп зубов с долгосрочным прогнозом. Матрица TCD, модификация адгезивной системы Gluma Bond Universal MDP, позволила реставрационной системе Charisma^® Diamond усовершенствовать материалы компании Kulzer Mitsui Chemicals в целом и занять достойное место среди лучших стоматологических материалов.

Литература

Гаврикова С.В., Дьяченко Д.Ю., Михальченко Д.В., Михальченко А.В. Сравнительный анализ микрогибридного и наногибридного композиционных материалов. Образовательный вестник Сознание 2014;12:9–11.
Данилова М.А., Мачулина Н.А., Шевцова Ю.В., Каменских Д.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения различных пломбировочных материалов у детей дошкольного возраста. Стоматология детского возраста и профилактика 2019;19(70):31–36.
Колодий Ю.Р. Инновационный нанокомпозитный материал в стоматологии. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2017;7(9):1418–1419.
Мочалов Ю.А. Методические подходы к клинической оценке стоматологических фотокомпозитных пломбировочных материалов как медицинских изделий. Universum. Медицина и стоматология 2019, 9(64).
Николаенко С.А., Печенегина Е.В., Зубарев А.П., Федоров Ю.В., Лобауэр У. Сравнительная характеристика износостойкости современных полимерных композитов. Клиническая стоматология 2017;3(83):4–9.
Al-Shaafi M.M. Factors af fecting polymerization of resin-based composites: A literature review. Saudi Dent J 2017;29:48–58.
Powers J.M., Wataha J.C. Dental materials: properties and manipulation. Mosby; 2012. 248.

Посетить сайт экслюзивного поставщика Kulzer Mitsui Chemicals Group в России

► 49

Качественный клинический анализ прямых реставраций различных групп зубов материалом Charisma Diamond