Наружная цервикальная резорбция: выбор подхода и лечение с использованием Biodentine и биокерамических силеров

Джованни Марзари, профессор кафедры реставрационной стоматологии Веронского университета (ректор, профессор Пьер Франческо Ночини, Верона, (Италия), действующий член AIE, сертифицированный член ESE (Италия).


Цель. В данной статье представлено описание клинических случаев лечения поздней стадии наружной цервикальной резорбции (НЦР) с помощью материала Biodentine (Septodont) и биокерамических силеров, основываясь на новой классификации НЦР и официальных рекомендациях Европейского эндодонтического общества (ESE).
Материалы и методы. В статье описана диагностика, процедура классификации и лечение трех разных случаев НЦР у двух пациентов с последующим наблюдением в течение одного года.
Результаты. Классификация НЦР требует точности, а простота процесса позволяет немедленно использовать его в практике.
Выводы. Новая классификация – эффективный инструмент для стоматологов, используя которую они смогут выбрать наилучший вариант лечения на основании данных КЛКТ, хотя и существуют ограничения.



ВВЕДЕНИЕ

Наружная цервикальная резорбция (НЦР) в последнее время привлекает все больший интерес со стороны практикующих стоматологов и исследователей по всей Европе.

В 2018 году Европейское эндодонтическое общество выпустило «официальное заявление» с обзором актуальных методов диагностики, этиологии и лечения специфического воспалительного процесса резорбции корня.¹

Вероятно, такое повышенное внимание связано с ростом частоты обращения пациентов с данной проблемой. Однако остается неясным, что именно приводит к более частой диагностике НЦР – повышение факторов риска или увеличение числа КЛКТ-сканирований.⁵

Важно помнить, что любой тип резорбции корней постоянных зубов включает необратимые и, значит, нежелательные повреждения, однако именно НЦР наиболее сложно выявить на ранних стадиях и лечить в дальнейшем.⁶

Этиология остается не до конца ясной, но согласно официальной гипотезе воспалительный процесс является следствием повреждения периодонтальной связки, которое связано с факторами, обеспечивающими кластическую активность клеток.¹

Участки, поврежденные НЦР, динамичны – неоднократно происходит смена деструктивных стадий на стадии заживления с разной степенью повреждения.

В 1999 году Heathersay⁵ представил классификацию НЦР в виде четырех классов, присвоив каждому классу определенный прогноз успеха лечения.

Относительно недавно Patel и соавт.⁴ предложили новую классификацию, которая опирается на данные трехмерной рентгенологической диагностики, и описали терапевтический подход для каждого класса.

Цель данной статьи заключается в описании особенностей использования руководства Европейского эндодонтического общества в стоматологической практике с использованием Biodentine (Septodont).



КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Пациентка 39 лет с отрицательным анамнезом⁸ обратилась в клинику автора по рекомендации нашего коллеги, который при периодическом осмотре обнаружил у пациентки воспаление с щечной стороны в области зуба 12.

В день обращения была сделана прицельная рентгенография.

В стоматологическом анамнезе – травма 15-летней давности, затронувшая второй секстант.^5,12

Клиническое обследование выявило небольшое поражение эмали зуба 12 с щечной стороны, тест на чувствительность пульпы – положительный, подвижность зуба отсутствовала. На прицельной рентгенограмме отмечалось обширное просветление в области корня, которое не затрагивало корневой канал.⁵ На уровне шейки одновременно отмечались признаки двух основных стадий НЦР: дистально – кластическая стадия, а мезиально – стадия замещения.

Диагноз: зуб 12 – НРЦ 4 класса по Heathersay.⁵

Было проведено клиническое и рентгенографическое обследование всего второго секстанта: были выявлены схожие признаки НЦР в области зуба 11, они отнесены к 3 классу по Heathersay.⁵

Трехмерное обследование пораженного участка является ключевым фактором в планировании терапевтического подхода и установлении начального прогноза, а также позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях,^1,3,5,6 поскольку на успех лечения влияют именно протяженность и расположение пораженных участков.

Затем было проведено КЛКТ второго секстанта в высоком разрешении с зоной сканирования FOV 5 × 3.

Patel и соавт.¹ на основе анализа трехмерных рентгенографических изображений предложили схему для представления степени поражений в трех измерениях (таблица).

Те же авторы предлагают следующие терапевтические подходы в соответствии с классом поражения:

1. Хирургический доступ и восстановление, осуществленное с эндодонтическим лечением или без него. Удаление пораженного дентина после хирургического доступа и прямой реставрации – при небольших коронковых поражениях или для классов 1Ad, 2Ad, 2Bd. То же лечение, но с дополнительным эдодонтическим лечением – для тех же классов, но с подгруппой «р» (близость к эндодонтическому пространству), или 1Ар, 2Ар, 2Вр.
2. Восстановление внутренних областей с эндодонтическим лечением. Эндодонтическое лечение с тщательной обработкой воспаленных тканей через эндодонтический доступ – при протяженных поражениях коронковой и средней областей, классы 2Cp, 2Dp, 3Cp, 3Dp.
3. Преднамеренная реплантация. Удаление депульпированного зуба, очищение пораженного участка, связанного с пластикой корня, или восстановление дефекта – при глубоких, но ограниченных поражениях типа классов 3Ad, 3Bd.
4. Периодические повторные осмотры. Показано при труднодоступных или очень больших поражениях, классы 2–4Dd, 2–4Dp.
5. Удаление. Показано, если невозможно восстановление функций и эстетики зуба.

Таким образом, в описанном клиническом случае зуб 12 относится к классу 4Dp. Подробности: резорбция обнаружена в апикальной трети (4 класс), область поражения распространена циркулярно (D) в непосредственной близости от корневого канала (p).

Для поддержания функционального состояния и эстетики зуба 12 реставрационного лечения не требовалось. Поэтому пациентке было предложено ежегодное рентгенографическое и клиническое наблюдение без дальнейшего лечения, но также был предоставлен неблагоприятный прогноз состояния зуба. Поражение зуба 11 затрагивает коронковую треть: субальвеолярно (2 класс) с протяженностью на 90° (A) и существенной близостью к корневому каналу, поэтому поражение было отнесено к классу 2Ap.

Предложенная Patel и соавт.¹ терапия для случаев класса 2Ap – удаление воспаленной ткани и восстановление через хирургический доступ после эндодонтического лечения зуба. Важно также учитывать результат хирургического доступа, который может быть разным в зависимости от доступности дефекта. Например, расположение пораженного участка с щечной или нёбной стороны (с возможной рецессией десны), а не интерпроксимально (в этом случае предполагается потеря твердых и мягких тканей с вовлечением соседних зубов). Также важно расположение зуба в дуге, где, как и в нашем случае, эстетический результат становится фактором первостепенной важности.

Затем для зуба 11 (класс 2Ap) был выбран подход с эндодонтическим лечением и реставрацией.

План лечения предусматривал изоляцию операционного поля, создание эндодонтического доступа и полное удаление воспаленных тканей малыми экскаваторами и ультразвуковыми насадками. После завершения обработки инфильтрированного дентина область была очищена, сформирована и заполнена до апикальной границы резорбции. Затем в этот же прием оставшийся дефект был восстановлен с помощью материала Biodentine. С учетом отверждения биоматериала^9,10 полость герметизировали композитом.

Через два года было проведено клиническое и рентгенологическое обследование. Зуб 12 бессимптомный: физиологическиподвижен, тест на чувствительность пульпы – положительный. Зуб № 11 бессимптомный: физиологически подвижен, изменение цвета отсутствует.

Рентгенография показывает отсутствие развития НЦР в зубе 12 и наличие твердой кортикальной пластинки по всему контуру корня зуба 11.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Пациент 30 лет обратился в клинику автора по поводу свища, расположенного с щечной стороны между зубами 22 и 23. В анамнезе отсутствуют данные о недавнем стоматологическом лечении или системных заболеваниях. Однако пациент сообщил, что шесть лет назад проходил ортодонтическое лечение и перенес ортогнатическую операцию. В момент обращения он не высказывал жалоб на определенные симптомы.

Был проведен клинический осмотр: зондирование пародонта во всех квадрантах физиологическое, щечная пальпация – отрицательная, тесты на чувствительность пульпы (ЭОД и холодовой) – положительный, зуб 23 болезненный при перкуссии. На прицельной рентгенограмме с фистулографией отмечается просветление вдоль корня зуба 23, протяженное от коронки до средней трети корневого канала. С другой стороны, не было никакой дополнительной информации о свище, берущем начало из межапроксимального костного пика между зубами 22 и 23.

История ортодонтического лечения и положение зубов предполагали НЦР.

Для подтверждения диагноза и соответствующей классификации поражения была проведена КЛКТ. Выявлена НЦР класса Gr3Bp.
 

Неясное происхождение свища было связано с суперинфекцией воспаленной ткани, как было описано в предыдущем клиническом случае.

Пациент очень беспокоился об эстетической стороне лечения, и поэтому мы отказались от намеренной реплантации. Пациент одобрил ортоградный и хирургический подход. Окончательный план лечения включал эндодонтическое лечение зуба № 23, так как поражение распространялось в область корневого канала, с последующим отслоением слизисто-надкостничного лоскута на всю толщину, позволяющим хирургическую обработку и восстановление участков с резорбцией.

Во время эндодонтического лечения было выявлено несколько входов резорбционной ткани в коронковой части, при этом невозможно было выполнить санацию очага в средней трети. Для герметизации эндодонтического пространства использовали биокерамический силер в технике холодного одиночного конуса, так как полностью высушить корневой канал не удалось. Для герметизации полости был немедленно наложен композит.

Через семь дней была проведена операция. При отслаивании лоскута отмечалась гиперплазия эмали («эмалевая жемчужина») – вероятные ворота для проникновения бактерий, провоцирующих свищ.

После удаления «эмалевой жемчужины» была проведена полная санация резорбционной ткани, а полость была заполнена Biodentine. Во время затвердевания материала был установлен коффердам и выполнена композитная реставрация V класса, позволяющая разместить соединительнотканный трансплантат, прикрепленный к лоскуту.

Наблюдение в течение шести недель показало стабильное заживление хирургической раны и закрытие свища.

На контрольной рентгенограмме через один год отмечалось здоровое состояние тканей в области корня зуба 23 и отсутствие признаков резорбции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Процедура классификации по Пателю требует высокой точности, однако простота подхода позволяет использовать эту классификацию в повседневной стоматологической практике.

В отличие от предыдущих классификаций, которые основывались на степени резорбции и терапевтическом прогнозе, новая классификация, используемая Европейским эндодонтическим обществом, опирается на данные рентгенологических исследований и терапевтические подходы, что позволяет клиницисту немедленно обсудить особенности ситуации с пациентом. Предварительная визуализация локализации и размера очага поражения с помощью КЛКТ помогает стоматологу как планировать лечение, так и точнее информировать пациента, чтобы его согласие на лечение было более осознанным.

Одним из ограничений для использования данной классификации может быть отсутствие учета расположения зуба в дуге и локализации пораженных тканей относительно поверхности корня. Оба этих аспекта могут влиять на хирургический доступ к дефекту корня и результат операции.

ВЫВОДЫ

Классификация, предложенная в «официальном заявлении» Европейского эндодонтического общества, предлагает клиницистам точный и эффективный инструмент. Тем не менее выбор метода лечения должен также учитывать навыки и опыт специалиста, ожидания пациента и возможные осложнения.



Литература:

1. Patel S, Lambrechts P, Shemesh H, Mavridou A. European Society of Endodontology position statement: External Cervical Resorption. European Society of Endodontology (ESE) developed by: Int Endod J 2018;51(12):1323–1326. doi: 10.1111/iej.13008. E pub 2018 Sep 26.
2. Patel S, Mavridou AM, Lambrechts P, Saberi N. External cervical resorption-part 1: histopathology, distribution and presentation. Int Endod J 2018;51(11):1205–1223. doi:10.1111/iej.12942. Epub 2018 Jun 1.
3. Patel S, Foschi F, Condon R, Pimentel T, Bhuva B. External cervical resorption: part 2 – management. Int Endod J 2018;51(11):1224–1238. doi: 10.1111/iej.12946. Epub 2018 Jun 9.
4. Patel S, Foschi F, Mannocci F, Patel K. External cervical resorption: a three-dimensional classification. Int Endod J 2018;51(2):206–214. doi: 10.1111/iej.12824. Epub 2017 Sep 13.
5. Heithersay GS. Invasive cervical resorption following trauma. Aust Endod J 1999;25(2):79–85.
6. Vaz de Souza D, Schirru E, Mannocci F, Foschi F, Patel S. External Cervical Resorption: A Comparison of the Diagnostic Efficacy Using 2 Different Cone-beam Computed Tomographic Units and Periapical Radiographs. J Endod 2017;43(1):121–125. doi: 10.1016/j.joen.2016.008. Epub 2016 Dec 6.
7. Goodell KB, Mines P, Kersten DD. Impact of Conebeam Computed Tomography on Treatment Planning for External Cervical Resorption and a Novel Axial Slicebased Classification System. J Endod 2018;44(2):239–244. doi: 10.1016/j.joen.2017.10.001. Epub 2017 Dec 8.
8. External Cervical Resorption: A New Oral Manifestation of Systemic Sclerosis. J Endod 2017;43(10):1740–1743. doi: 10.1016/j.joen.2017.03.040. Epub 2017 Jun 9.
9. Salzano S, Tirone F. Conservative Nonsurgical Treatment of Class 4 Invasive Cervical Resorption: A Case Series. J Endod. 2015;41(11):1907–12. doi: 10.1016/j.joen.2015.08.003. Epub 2015 Sep 26.
10. Eftekhar L, Ashraf H, Jabbari S. Management of Invasive Cervical Root Resorption in a Mandibular Canine Using Biodentine™ as a Restorative Material: A Case Report. Iran Endod J 2017;12(3):386–389.doi: 10.22037/iej.v12i3.16668.
11. Danesh F, Karamifar K, Abbott PV. Management of an extensive invasive root resorptive lesion with mineral trioxide aggregate: a case report. J Oral Sci. 2011 Sep;53(3):397–401.
12. Abbott PV. Prevention and management of external inflammatory resorption following trauma to teeth. Aust Dent J 2016;61 Suppl 1:82–94. doi: 10.1111/adj.12400.
13. Shemesh A, Ben Itzhak J, Solomonov M. Arroyo-Bote S, Bucchi C, Manzanares MC. Minimally Invasive Treatment of Class 4 Invasive Cervical Resorption with Internal Approach: A Case Series. J Endod 2017 Nov;43(11):1901–1908. doi:10.1016/j.joen.2017.04.026. Epub 2017 Jul 19.
14. Fernndez R, Rincn JG. Surgical endodontic management of an invasive cervical resorption class 4 with mineral trioxide aggregate: a 6-year follow-up.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Nov;112(5):e18-22. doi:10.1016/j.tripleo.2011.04.028. Epub 2011Aug 6.
15. Darwazeh A, Hamasha AA. Radiographic evidence of enamel pearls in jordanian dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Feb;89(2):255–8.

► 45