Д-р Антонио Фернандо Херрера де Луна, профессор кафедры эндодонтии университета Валье де Мексика (кампус Рейноса), преподаватель программы последипломного образования по эндодонтии Автономного университета штата Нуэво-Леон (UANL), частная стоматологическая практика (Рейнос, Мексика).
Пациентка 18 лет с травмой зуба 11 и его последующим восстановлением композитным материалом в анамнезе. На рентгенограмме наблюдаются обширная реставрация и периапикальный очаг.
Материалы и методы: У пациентки диагностирован острый верхушечный периодонтит. Проведена обработка корневого канала: обеспечение доступа, очистка, препарирование, дезинфекция, наложение гидроксида кальция на 1 мес с последующим пломбированием корневого канала силером BioRoot™ RCS (Septodont) и гуттаперчей; контрольные обследования проведены через 4, 5 и 7 мес.
Обсуждение: Интересно отметить, что, несмотря на очень молодой возраст пациентки, периодонтит и все его симптомы развились в течение одного месяца.
Выводы: Клинический успех очистки, препарирования, дезинфекции и пломбирования корневого канала был достигнут благодаря использованию биосовместимого биокерамического пломбировочного материала.
ВВЕДЕНИЕ
Верхушечный периодонтит может вызваться экзогенными или эндогенными факторами. Экзогенными факторами могут быть микроорганизмы, их токсины и продукты метаболизма, химические вещества, механическое раздражение, инородные тела или травма.
Существуют доказательства, что бактерии являются основным этиологическим фактором в развитии верхушечного периодонтита.1 В представленном в данной статье клиническом случае полученная механическая травма является первичным этиологическим фактором в развитии периодонтита, а вторичным фактором является бактериальная контаминация, вызванная контактом дентинных канальцев с бактериями в момент повреждения зуба; следует обратить внимание на то, что дентинные канальцы ведут напрямую к пульпарной камере зуба; в дальейшем развивается некроз пульпы, приводящий к периодонтиту.
Успех эндодонтического лечения верхушечного периодонтита зависит от адекватной очистки, препарирования, дезинфекции и пломбирования корневых каналов.
Основными задачами обработки и препарирования системы корневых каналов являются: a) удаление мягких и твердых инфицированных тканей; б) обеспечение доступа ирригационных растворов в верхушечную часть корневого канала; в) подготовка места для проведения внутриканального медикаментозного лечения и последующего пломбирования; г) сохранение целостности структур корня зуба.2 Пломбировочные материалы для корневых каналов (силеры) необходимы для заполнения пространства между дентинными стенками и поверхностью пломбировочного материала (филлера). Силеры также заполняют пустоты и изгибы основных, латеральных и апикальных каналов, пространство между дополнительными гуттаперчевыми штифтами, используемыми при латеральной конденсации, а также они служат смазочным материалом в процессе пломбирования. Силеры должны быть биологически совместимыми и хорошо переноситься при контакте с периапикальными тканями.3
В сравнительных исследованиях in vitro на клетках периодонтальной связки показано, что материал BioRoot имеет бóльшую биоактивность, чем оксид цинка и эвгенол; показано также, что он оказывает менее выраженный токсический эффект и способствует повышенной выработке антигенных и остеогенных факторов. Быстрое связывание силера с периодонтальной связкой, приводящее к видимой реакции ее клеток, показало, что такая методика пломбирования является приемлемой.4
Этот силер отличается высокой гидрофильностью, что обеспечивает преимущество в условиях естественной влажности дентинных каналов, в отличие от других силеров, на поведение которых влажность оказывает негативное влияние. Материал характеризуется стабильностью размеров, не дает усадку при затвердевании, а, фактически, незначительно расширяется, нерастворим в тканевых жидкостях.5
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка 18 лет обратилась с жалобами на боль. После визуального и инструментального обследования установлено, что на зубе имеется обширная композитная реставрация, расположенная в пришеечной и коронковой части, которая была выполнена после повреждения зуба, произошедшего всего месяц назад; пациентка обратилась к стоматологу через 3 дня после повреждения. Стоматолог, проводивший лечение, сообщил, что он провел дезинфекцию полости раствором хлоргексидина Consepsis (Ultradent), затем осуществил непрямое покрытие материалом TheraCal (Bisco Dental) и восстановил зуб светоотверждаемым композитным материалом Z250 (3M). Стоматолог также отметил, что на момент лечения зуб был витальным, так как реагировал на температурные раздражители, а также на воздух из стоматологического пистолета. После пломбирования симптомы у пациентки отсутствовали в течение трех недель. Симптомы, особенно при жевании, появились с начала четвертой недели. При обследованиии была получена положительная реакция на пробы с пальпацией и перкуссией, температурные пробы на витальность были отрицательными. Рентгенологически обнаруживался хорошо ограниченный крупный периапикальный очаг. Пациентке был установлен диагноз острый или симптоматический верхушечный периодонтит.
Рис. 1. Рентгенограмма после травмы (05/07/2019), за 1 мес до лечения
Рис. 2. Рентгенограммы до лечения в день его начала (16/08/2019)
Выполнена местная анестезия и изоляция зуба 11, антисептическая обработка операционного поля изодином от центра зуба к периферии, с использованием зажима-держателя и приблизительно 2 см коффердама. После этого был сформирован доступ с помощью удлиненного шаровидного твердосплавного бора № 4, получена полость для доступа треугольной формы; дальнейшая обработка с помощью эндодонтических файлов RT (Mani) позволила создать плавный путь доступа в корневой канал под контролем апекс-локатора NSK Ipex II; итоговая длина корневого канала, измеренная с помощью эндодонтического файла RT № 30, составила 24 мм от режущего края зуба. После определения длины корневого канала обработку пришеечной части и средней трети корневого канала проводили с использованием боров Gates-Glidden от 1 до 5 с обязательным контролем проходимости эндодонтическим файлом № 25 и ирригацией 1,25 % раствором гипохлорита натрия; дальнейшую обработку вели вращающимися файлами системы MANI Silk в следующей последовательности: 20/04, 25/04, 25/06, 35/04, 30/06, 40/04; для последних диаметров, использовались файлы HyFlex 45/04 и 04/50, ручной контроль проходимости осуществляли эндодонтическим файлом RT № 45.
Рис. 4 и 5. Медикаментозная обработка корневого канала до его пломбирования (16/08/2019)
Итоговую пассивную ирригацию осуществляли с использованием 5 % раствора гипохлорита натрия в течение 5 мин с последующей ирригацией физиологическим раствором; затем в канал был введен 17 % раствор ЭДТА с финальной ирригацией физиологическим раствором; операционное поле высушено с помощью бумажных штифтов № 45, контроль проходимости проведен с помощью файла RT № 45. Смесь гидроксида кальция с иодоформом и пропиленгликолем вводилась в корневой канал с помощью эндодонтического файла, на 2 размера меньшего, чем основной. В этом случае использовали файл № 35, смесь была оставлена в корневом канале на 3 нед.
На следующем посещении пациентке была выполнена анестезия, изоляция зуба и проведена ирригация физиологическим раствором. Корневой канал был высушен, осуществлено его пломбирование. Гуттаперчевый штифт № 45 был введен в корневой канал, проведена проверка конусности. Герметизирующий материал BioRoot™ RCS (Septodont) готовился в соответствии с рекомендациями производителя (автор предпочитает использовать охлажденную пластину для смешивания с целью увеличения рабочего времени цемента); порошок помещался на пластину для смешивания с помощью мерной ложки, включенной в набор, делился на 4 части, затем добавлялись 5 капель жидкости и смешивались с порошком часть за частью с помощью очень коротких движений шпателем и при постоянном вращении пластины для смешивания для ускорения процесса; после полного перемешивания добавлялась еще одна капля жидкости для получения нужной консистенции и более высокой пластичности цемента; консистенцию материала проверяли, вытягивая его в полосу; вся процедура проводилась в течение одной минуты. После приготовления материала пломбирование корневого канала осуществили методом холодной латеральной конденсации. Основной гуттаперчевый штифт № 45 затем был покрыт приготовленным материалом BioRoot™ RCS и введен на ранее измеренную глубину возвратно-поступательными движениями, для удаления возможных пузырьков. Предварительно отмеренное количество spacer MA57 (светоотверждаемого материала для временного пломбирования) использовали для латеральной конденсации гуттаперчи и получения возможности введения дополнительных штифтов Fine-Fine, также покрывавшихся силером; далее осуществлялся обтурационный рентгенологический контроль конденсации, а выступающие концы штифтов были срезаны кюреткой 33L, предварительно нагретой в пламени горелки; после этого была проведена вертикальная конденсация, в центр гуттаперчевой массы был введен spacer D11, осуществлено пломбирование в среднем положении; избыток материала удален с помощью кюретки 33L; заключительная вертикальная конденсация осуществлялась с помощью плаггера Glick № 1. Очистку полости проводили с помощью тампона, смоченного спиртом, а затем – стерильного тефлонового шарика; в качестве материала временной пломбы был использован Cavit.
Рис. 6. Методика латеральной конденсации с использованием гуттаперчи и силера BioRoot™ RCS (10/09/2019)
Пациентка была направлена к ее лечащему стоматологу для установки постоянной пломбы. Клинический и рентгенологический контроль был осуществлен через 4, 5 и 7 мес.
Рис. 7. 1-й клинический и рентгенологический контроль через 4 мес (22/01/2020)
Рис. 8. 2-й клинический и рентгенологический контроль через 5 мес (24/02/2020)
Рис. 9. 3-й клинический и рентгенологический контроль через 7 мес (07/04/2020)
ВЫВОДЫ
Успех процессов восстановления после эндодонтического лечения определяется отсутствием клинических признаков и симптомов персистирующей периапикальной инфекции. Окончательной мерой успеха является реставрация периапикальных тканей, поскольку целью лечения является устранение очага периапикального поражения. Клиническая оценка успеха лечения основывается на отсутствии признаков инфекции и воспаления, таких, как боль, чувствительность при перкуссии, болезненность при пальпации окружающих периапикальных тканей; отсутствие воспаления или свищевого хода; и, прежде всего, рентгенологическое подтверждение уменьшения размера периапикального очага. Большинство периапикальных очагов удается устранить в течение первого года; в зависимости от размера поражения продолжительность лечения может составить до четырех лет или более.7
В представленном в данной статье клиническом случае, травма, вызванная повреждением зуба, и воздействие содержимого полости рта на дентин в течение 3 дней, наиболее вероятно, были причинами развития некроза пульпы и быстрого развития симптоматического верхушечного периодонтита.
Пломбирование системы корневого канала является очень важной частью эндодонтического лечения, а его успех напрямую связан с использованием биоактивного силера. Трехкальциевые силикаты – высокогидрофильные соединения, что является преимуществом в условиях естественной влажности в корневых каналах и дентинных канальцах; в отличие от остальных силеров, на поведение которых влажность оказывает значительное влияние. Они характеризуются стабильностью размеров, не дают усадку при затвердевании, а, фактически, незначительно расширяются, нерастворимы в тканевых жидкостях.5
Литература:
- Lin Louis M; Huang George T.J; Pathobiology Of Apical Periodontitis; Chapter 15; Pages 631-632. Cohen’s Pathways Of The Pulp. Eleventh edition. Kenneth M. Hargraves, Louis H Berman.Editor - Ilan Rotstein. Elsevier 2016.
- Peters Ove. A; Peters Christine I.; Basrani Bettina. Cleaning And Shaping The Root Canal System. Chapter 6. Page 210. Cohen’s Pathways Of The Pulp. Eleventh edition. Kenneth M. Hargraves, Louis H Berman. Editor - Ilan Rotstein. Elsevier 2016.
- Johnson William; Kulild James C; Tay Franklin; Obturation Of The Cleaned And Shaped Root Canal System. Chapter 7. Page 290. Cohen’s Pathways Of The Pulp. Eleventh edition. Kenneth M.hargraves, Louis H Berman. Editor - Ilan Rotstein. Elsevier 2016.
- Camps Jean; Jeanneau Charlote; Laurent Patrick; About Imad. Bioactividad Del Sellador Endodontico A Base De Silicato De Calcio-Bio-Root-Rcs.interacciones Con Celulas Humanas Del Ligamento Parodontal – Estudio In Vitro. [bioactivity of BioRoot-RCS calcium silicate based endodontic sealer. Interactions with human periodontal ligament cells - in vitro study] Journal of Endodontics. A.A.E. 2015.
- Trope Martin; Bunes Alf; Debelian Gilberto; Root Filling Materials And Techniques, Bioceramics A New Hope. Endodontics Topics, 2015. Vol 32. Pages 86–96.
- Arias Moliz MT; Camilleri J. The effect of the final irrigant on the antimicrobial activity of root canal sealers. Journal of Dentistry. 2016 Elsiever, Ltd.
- Xuan-Li NG; Gulavibala K. Evaluation Of Outcomes. Chapter 11. Pages 478. Cohen’s Pathways Of The Pulp. Eleventh edition. Kenneth M. Hargraves, Louis H Berman. Editor - Ilan Rotstein. Elsevier 2016.
Перейти на сайт эксклюзивного дистрибьютора компании Septodont в России
► 40
