Лариса Лобовкина, к.м.н., врач высшей категории, ФГБУ «ФЦЦПИ» Минздрава России.
В последние годы на стоматологическом приеме у пациентов разного возраста очень часто стала встречаться такая патология, как эрозия твердых тканей зубов. Эрозия – это заболевание некариозного происхождения, характеризующееся прогрессирующей убылью эмали и дентина.1 Эрозия представляет собой овальный или округлый дефект эмали, расположенный в наиболее выпуклой части внешней поверхности зуба. Дно эрозии обычно гладкое, блестящее и твердое. Постепенное углубление и расширение границ эрозии приводит к потере всей эмали внешней поверхности зуба и части дентина. При этом отмечается достаточно выраженная гиперчувствительность дентина. Типичным признаком эрозии считается наличие интактной зоны в области шейки зуба, что обусловлено скоплением налета в этой области, наблюдаемым у большинства пациентов.1 Эрозия возникает в результате непосредственного воздействия кислоты на твердые ткани зуба, приводящего к деминерализации эмали. Если воздействие кислоты непродолжительно, поверхность зуба может быть реминерализована неорганическими веществами слюны и ткани зуба при этом не поражаются. При более длительном и частом воздействии кислот, особенно концентрированных, возникают необратимые поражения твердых тканей зуба. В отличие от кариозных поражений возникновение эрозии не связано с влиянием микроорганизмов.2
Появление кислоты в полости рта может быть вызвано разными причинами:
- Профессиональная – у рабочих химических производств.
- Обусловленная воздействием кислот желудочного сока (отрыжка, регургитация, хроническая рвота).
- Кислотосодержащие пищевые продукты (напитки, фрукты, йогурты).
- Обусловленная приемом лекарственных средств и медикаментов.
- Идиопатическая.
- Другого происхождения.
Употребление цитрусовых более двух раз в день увеличивает риск развития эрозии в 30–40 раз. Прием лекарств, содержащих аскорбиновую и ацетилсалициловую кислоты, также повышает вероятность возникновения эрозий. Эрозия встречается у людей, придерживающихся чрезмерной гигиены полости рта с применением неправильной техники чистки зубов и зубной пасты с абразивными веществами. В дальнейшем это может привести к образованию клиновидного дефекта. Частая рвота кислым содержанием желудка, например, при булемии, беременности, алкоголизме приводит к эрозивным изменениям твердых тканей зуба.
Интересен тот факт, что в развитии эрозий важную роль играют эндокринные нарушения и, прежде всего, гиперфункция щитовидной железы. Эрозии зубов у больных тиреотоксикозом выявлены в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы, установлена прямая связь между интенсивностью поражения зубов и длительностью тиреотоксикоза. При возрастании срока болезни на 1 год количество пациентов с эрозией твердых тканей зуба повышается на 20 %.
При нормальных физиологических условиях кислота очень быстро инактивируется слюной (около 10 мин). При попадании экзогенной кислоты в полость рта максимальное значение рН сохраняется только на протяжении 2 мин. Однако при недостаточной саливации, истощении буферных емкостей слюны вероятность возникновения эрозивных поражений твердых тканей зуба повышается. Таким образом, слюна играет решающую роль в возникновении эрозивных поражений зубов. Различные нарушения свойств и функций слюны способствуют появлению эрозий.2
Возникновение эрозий твердых тканей зубов не зависит от возраста и пола пациента. Локализация эрозивных поражений обусловлена причинами, вызвавшими их. Так, у больных, страдающих частыми рвотами, они встречаются преимущественно на нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти. У лиц, подверженным вредным профессиональным воздействиям, эрозии чаще возникают на вестибулярной поверхности передних зубов.2
При микроскопическом исследовании установлено, что микротвердость эмали в области эрозии значительно снижена, отмечены очаги деминералиции поверхности эмали. При этом в отличие кариеса зубов, где имеется поверхностная, подповерхностная деминерализация эмали, при эрозии образуются поверхностные очаги демирализации, которые постепенно охватывают эмаль зуба послойно. В дентине при эрозии зубов имеются также отчетливые изменения: наблюдаются участки с плотным расположением кристаллов, уменьшается размер дентинных канальцев, т.е. дентин гиперминерализован на всю глубину. Поэтому после восстановления дефекта необходимо проводить реминерализующую терапию.
Клинический случай
Пациент обратился с жалобами на эстетический дефект и боли в области зубов 21 и 22 при воздействии химических и температурных раздражителей (рис 1).
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: эрозия твердых тканей зубов зубов 21 и 22
В анамнезе отмечалось частое употребление свежевыжатых соков (около 3-х стаканов в день). Пациенту было предложено проведение реставрации зубов 21 и 22, на которую он дал согласие.
Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта; обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы.
Выбору оттенков цвета предшествовало механическое очищение вестибулярных поверхностей зубов, которым запланирована реставрация, а также соседних с ними с использованием щеточки и бесфтористой пасты. Далее осуществлялся подбор цвета путем сравнения цветовой шкалы, входящей в набор материала, с оттенком зубов. При выполнении данного этапа соблюдались условия оптимальной светоцветовой среды.
После обезболивания было проведено препарирование дефектов зубов 21 и 22 борами грушевидной и шаровидной формы. Дентин препарировали на глубину 0,5 мм. Для плавного перехода материала был создан скос эмали шириной 3 мм в сторону режущего края с помощью пламевидных боров мелкой зернистости (с красной или желтой полосами). Затем проведена адгезивная подготовка твердых тканей зуба, включающая кондиционирование эмали г елем Vococid (35 %-ная ортофосфорная кислота, VOCO, рис. 2), и нанесение самопротравливающего бонда Futurabond НР (VOCO, рис. 3).
Рис. 2. Изоляция жидким коффердамом LCDam (VOCO) и кондиционирование эмали зубов 21 и 22
Рис. 3. Нанесение адгезивной системы 6-го поколения Futurabond НР (VOCO)
Содержащаяся в Futurabond НР супер-стабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии Solgel, позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 с, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и удобство применения. Особенностью Futurabond НР является то, что из него выделяются фториды, которые предупреждают развитие вторичного кариеса. В настоящее время считается, что самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации тканей зуба.3,5 Это объясняется тем, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющих доступ в эти участки адгезивных систем. Применение же самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой.
Для реставрации был выбран GrandioSO (VOCO) – универсальный наногибридный композитный материал, применяемый на полостях всех классов. Данный материал был выбран благодаря своей великолепной прочности при изгибе порядка 187 МПа, которая заметно превосходит прочность дентина (165,6 МПа) и даже после воздействия переменных температурных нагрузок с величиной 158 МПа остается очень биомиметичной. Поскольку материал применяется в области, подвергающейся воздействию высоких нагрузок, решающее значение с точки зрения предотвращения образования когезивных переломов сжатия и сдвига имеет его прочность при сжатии. С величиной в 439 МПа прочность материала значительно превосходит эмаль (384 МПа) и дентин (297 МПа). Следующими двумя факторами, которые определяют, насколько долго поверхность будет оставаться интактной, являются микротвердость поверхности и стойкость к абразивному износу. Твердость поверхности GrandioSO почти в два раза выше, чем у других композитов (Behrend D, Universität Rostock, 2010), и по своей величине 211 MHV очень близка к твердости естественной эмали, которая составляет 350–450 MHV. Для всех реставраций использовался материал одного цвета (А3), поскольку его свойства и высокое содержание наполнителя способствуют образованию выраженного эффекта хамелеона.4 GrandioSO отлично полируется и благодаря высокой стойкости к истиранию постоянно сохраняет глянец, имеет 17 различных расцветок, включая оттенки GA3.25 и GA5, покрывающие весь спектр современных запросов в стоматологии.
После адгезивной подготовки в полость для гибридизации связующего слоя и обеспечения максимальной адгезии между дентином и эмалью были нанесены три ультратонких горизонт альных слоя по 0,25 мм GrandioSO Flow оттенка A3 (VOCO, рис. 4).
Рис. 4. Внесение GrandioSO Flow (VOCO) в полость зуба
GrandioSO Flow – это текучий универсальный наногибридный материал средней вязкости. По сравнению с обычными текучими композитами он имеет лучшие физические характеристики, например, более высокие показатели прочности и устойчивости к абразии за счет высокого содержания наполнителя (80 вес.-%), а также хорошую тиксотропность – способность заполнять неровности рельефа и сохранять неизменным объем. В результате этого компенсируется отрицательное воздействие полимеризационной усадки фотополимера. Далее полость восстановлена с помощью GrandioSO. Финишная полимеризация композита проведена в течение 60 с.
Шлифование и полирование реставраций проведена с помощью алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. При этом воссоздан макро- и микрорельеф поверхности. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и для придания блеска реставрациям рекомендовано их покрытие наполненным светоотверждаемым лаком Easy Glaze (VOCO). Окончательный вид реставрации зубов 21 и 22 представлен на рис. 5.
Рис. 5. Окончательный вид после реставрации зубов 21 и 22
Пациенту была назначена реминерализующая терапия в домашних условиях в течение 1 мес с использованием препарата Remin Pro forte (VOCO), который содержит гидроксиапатит, фтор, ксилитол, а также экстракты имбиря и куркумы.
Благодаря использованию в работе наногибридного композита GrandioSO можно оптимально решить проблему краевого прилегания композиционного материала в сложной для реставрации придесневой области, и, следовательно, предотвратить развитие осложнений (рецидивный кариес, откол части коронки зуба и т.д.). Кроме того, у данного композита выявлены следующие преимущества: благодаря равномерной консистенции материал легко укладывается, характеризуется хорошей моделируемостью без склонности прилипания к инструменту.
GrandioSO сочетает исключительно продолжительное рабочее время под обычным освещением и очень быструю полимеризацию под воздействием стоматологической лампы.
Таким образом, можно выделить ключевые моменты в лечении эрозий твердых тканей зубов: Необходимо незначительное препарирование эмали и дентина в области дефекта.
ЛИТЕРАТУРА
- Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 923 с.
- Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. -Изд-во ГалДент- 1999.- 325с .
- Шмидседер Д. Эстетическая стоматология. Атлас по стоматологии.-М.-Медпресс-информ.- 2004.- 317с.
- Clarence P. Tam. Прямая, комплексная стабилизация перицервикального дентина с помощью суперкомпозита. Новое в стоматологии 2017;3:100–102.
- Pashley David H. Развитие дентинного бондинга: от «без протравливания» через «общее протравливание» к «самопротравливанию». Новое в стоматологии 2004;1:2–8.
Перейти на сайт официального дистрибьютора компании VOCO GmbH в России
► 37
