Цервикальная резорбция: клиническое наблюдение

О.Ю. Кузьминская, к.м.н., доцент кафедры детской стоматологии; Е.А. Николаева, ассистент кафедры детской стоматологии; Л.В. Рутковская, к.м.н., доцент кафедры детской стоматологии. ГБОУ ВПО «Смоленская медицинская академия» МЗ РФ



Цервикальная резорбция – поражение твердых тканей зубов в пришеечной части корня зуба, спровоцированное повышенной активностью кластных клеток организма. Данная патология часто протекает бессимптомно и выявляется стоматологом случайно. Лечение обширных цервикальных резорбций – комплексное с привлечением специалистов разного профиля.
 

Патология твердых тканей зубов является одной из наиболее распространенных проблем современной детской и взрослой терапевтической стоматологии. Традиционно поражения твердых тканей зубов разделяют на кариозные и некариозные. в классификации некариозных поражений выделяют возникающие до и после прорезывания зубов. в классификации поражений зубов обособленно располагается травма. Но кроме названных видов патологии твердых тканей зубов существует еще одна группа заболеваний – редко встречающаяся, малоизученная и практически непредсказуемая в плане профилактики – резорбции.
 

Резорбция твердых тканей зубов – это поражение как витальных, так и депульпированных зубов, которое проявляется их лизисом и спровоцировано повышенной активностью кластных клеток организма.1 При этом стоматолог не всегда может выявить и объяснить причину данного состояния. Резорбции обычно классифицируют по их локализации. Наиболее распространенные – внутренняя и наружная резорбция корня. Гораздо реже встречается цервикальная (или как ее иначе называют наружно-внутренняя, или инвазивная резорбция).2
 

Цервикальная резорбция – поражение твердых тканей зубов в пришеечной части корня зуба. Чаще всего она носит воспалительный характер с участием кластных клеток на поврежденной поверхности корня.3 Причинами цервикальной резорбции являются: неправильно приложенная ортодонтическая нагрузка,4 оперативные воздействия на альвеолярных отростках челюстей с повреждением зубо-десневого прикрепления,5 погрешности в проведении внутрипульпарного отбеливания зубов.6 Кроме этого цервикальная резорбция может быть последствием острой механической травмы зубов и челюстей.7

Процесс разрушения твердых тканей зуба начинается в пришеечной области корня ниже зубодесневого эпителиального прикрепления (рис. 1a). Через небольшую область обнаженных тканей происходит пенетрация резорбирующих клеток в корневой дентин. Сначала очаг резорбции не доходит до пульпарной камеры, а распространяется вдоль поверхности корня благодаря выраженным защитным свойствам предентина (рис. 1b). в связи с подобным характером распространения патологического процесса внутри стенки корня цервикальную резорбцию часто называют наружно-внутренней, или инвазивной резорбцией. Со временем очаг резорбции достигает корневого канала (рис. 1c). Кроме того, цервикальная резорбция может захватывать альвеолярную кость, расположенную вблизи лакун резорбции. в этом случае рентгенологическая картина может напоминать патологию пародонта с образованием костного кармана.
 


Рис. 1. Схема прогрессирования цервикальной резорбции
 

Следует учитывать, что цервикальная резорбция не является реакцией пульпы и, соответственно, не зависит от ее жизнеспособности. Именно по этой причине данная патология часто протекает бессимптомно и выявляется стоматологом случайно. Зуб, пораженный цервикальной резорбцией, может иметь розовый оттенок или розовое пятно различной интенсивности в пришеечной области (рис. 3 и 4). Такая окраска связана с просвечиванием хорошо васкуляризованной грануляционной ткани, заполняющей лакуны резорбции. Отсутствие изменений со стороны пульпы важно помнить на этапах дифференциальной диагностики: результаты электроодонтодиагностики (ЭОД) и других тестов на витальность пульпы при цервикальной резорбции могут не отличаться от нормальных значений.2,8
 


Рис. 3. Коронка зуба 12 изменена в цвете


Рис. 4. На нёбной поверхности зуба 12 в пришеечной области определяется розовое пятно
 

Однако, следует помнить, что прогрессирующая цервикальная резорбция приводит к разрушению коронки, вплоть до перфорации пульпарной камеры. в этом случае пациент может предъявлять жалобы на боли характерные для пульпита. Наиболее эффективным методом лечения цервикальной резорбции является хирургическое иссечение грануляционной ткани.1 После этого дефект твердых тканей обрабатывают в соответствии с принципами препарирования кариозных полостей, обеспечивающими хорошую ретенцию пломбировочного материала, и восстанавливают анатомическую форму зуба. Очевидно, что зубы с перфорацией пульпарной камеры нуждаются в эндодонтическом лечении (рис. 2a и b). Восстановление зуба с цервикальной резорбцией при вовлечении пульпы обычно требует изготовления ортопедических конструкций ввиду потери значительного объема твердых тканей зуба (рис. 2c).
 


Рис. 2. Схема восстановления зуба с цервикальной резорбцией, достигшей пульпарной камеры
 

На кафедру детской стоматологии Смоленской ГМА обратился ребенок 12 лет. Его единственной жалобой было изменение в цвете правого верхнего бокового резца (рис. 3 и 4). Болевой компонент полностью отсутствовал. Данные ЭОД не выходили за рамки нормальных значений. Холодовой тест также указывал на витальность пульпы. в анамнезе – перенесенная около 2 лет назад острая механическая травма: со слов мамы, ребенок упал с велосипеда и серьезно повредил верхнюю губу. Очевидно, что пародонт и зубы также были травмированы. На рентгенограмме определялась обширная зона деструкции тканей зуба (рис. 5a и b).
 


Рис. 5. Данные рентгенологического исследования: a – внутриротовой прицельный снимок зуба 12; b – конусно-лучевая компьютерная томограмма
 

При аккуратном отведении мягких тканей, заполняющих дефект коронки, тупой гладилкой обнаружено, что разрастание связано с тканями пародонта и не является пульпарным полипом (рис. 6a и b). На основании вышеперечисленного был поставлен диагноз – цервикальная резорбция зуба 12.
 


Рис. 6. Отведение разростания тупым инструментом позволяет определить их источник
 

В ходе лечения разросшаяся ткань была иссечена хирургически с применением диатермокоагулятора. По результатам гистологичего исследования – это участок плотной фиброзной ткани с необильной лимфоклеточной инфильтрацией, покрытый пластом многослойного плоского эпителия без ороговения. Препарирование твердых тканей зуба осуществлялось максимально щадяще. Однако, несмотря на консервативность процедур, после удаления всех пораженных тканей было выявлено сообщение с пульпарной камерой и проведено эндодонтическое лечение данного зуба (рис. 7a и b). Поскольку родители ребенка категорически отказались от изготовления искусственной коронки, было принято решение об изготовлении литой штифтово-культевой вкладки для восполнения основного объема у траченных т каней (рис. 8). Вестибулярную поверхность зуба 12 восстановили с использованием наногибридного светоотверждаемого композитного материала GrandioSO (VOCO) (рис. 9).
 


Рис. 7. В ходе удаления пораженных тканей обнаружено сообщение с пульпарной камерой: a – сообщение с полостью зуба; b – измерительный снимок с введенным в корневой канал инструментом
 


Рис. 8. Этап восстановления зуба 12 с помощью литой штифтово-культевой вкладки
 


Рис. 9. Восстановление коронки зуба 12 светоотверждаемым композитом GrandioSO (VOCO)
 

В ходе клинического обследования у пациента обнаружена также начинающаяся цервикальная резорбция зуба 21. Пациент отказался от предложенного лечения. Ребенок поставлен на диспансерный учет. Прогрессирование цервикальной резорбции не выявлено (рис. 10).
 


Рис. 10. Диспансерное наблюдение за состоянием зуба 21 (a – май 2013; b – октябрь 2013; c – апрель 2014)
 

Таким образом, цервикальная резорбция – это поражение твердых тканей зубов, требующее от стоматолога максимального внимания и теоретических знаний.

Лечение обширных цервикальных резорбций – комплексное с привлечением специалистов разного профиля. После проведенного по поводу цервикальной резорбции лечения пациенты нуждаются в динамическом наблюдении с целью оценки состояния тканей в области не только вылеченного, но и других зубов.
 

Литература
1. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 288.
2. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorbtion – diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatology 2003;19:175–182.
3. Andreasen FM, Andreasen JO. Resorption and mineralization processes following root fracture of permanent incisors. Endodontics & Dental Traumatology 1988;4:202–214.
4. Kokich VG. Orthodontic and Nonorthodontic Root Resorption: Their Impact on Clinical Dental Practice. J Dent Educ 2008;72(8):895–902.
5. Becker A, Chaushu S. Long-term follow-up of severely resorbed maxillary incisors after resolution of an etiologically associated impacted canine. Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:650–654.
6. Madison S, Walton R. Cervical Root Resorption following Bleaching of Endodontically Treated Teeth. JOE 1990;16(12):570–574.
7. Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL. Tooth resorption. Quintessence Int 1999;30(1):9–25.
8. Kandalgaonkar SD, Gharat LA, Tupsakhare SD, Gabhane MH. Invasive Cervical Resorption: A Review. J Int Oral Health 2013;5(6):124–130.

 


Dental Times № 23 (апрель 2015)