В настоящее время на стоматологическом приеме врач довольно часто изготавливает виниры из композитных материалов прямым способом. Обычно прямые реставрации передних зубов с применением композитов используются для восстановления твердых тканей зуба, утраченных вследствие кариеса либо заболеваний некариозного происхождения, а также для замены несостоятельных реставраций.1 Однако в настоящее время все больше работ выполняется не только в целях восстановления функциональности, но и для восстановления или улучшения эстетики, которое не связано с наличием кариозных полостей.
Иногда возникают спорные ситуации между стоматологом-терапевтом и ортопедом по поводу того, каким способом изготовить винир при разрушении коронковой части зуба более 50 %. Немаловажным фактором в выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. В связи с мировым экономическим кризисом многие пациенты стараются сэкономить на лечении зубов. Следовательно, прямая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную, недорогую реставрацию.2 Кроме того, как показывает накопленный нами опыт, срок службы винира из композита не уступает керамическому. Несмотря на то что винир из композита все-таки считается временной реставрацией, спрос среди пациентов диктует необходимость их изготовления.
Алгоритм изготовления винира прямым способом представлен на примере клинического случая.
Клинический случай
Пациентка 42 лет обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект зубов 11, 21 и 22 (рис. 1). Предварительные этапы включали в себя профессиональную и индивидуальную гигиену полости рта; обсуждение с пациенткой особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы. Пациентка была информирована об альтернативных методах лечения: изготовление винира непрямым методом, прямым способом и эстетическая реставрация композитным материалом. Пациентка выбрала изготовление винира прямым способом.
Рис. 1. Зубы 11, 21 и 22: исходная ситуация
После обезболивания поверхность зуба была очищена от органических остатков пищи и пелликулы с помощью щеточки и бесфтористой пасты Klint (VOCO), которая создает более комфортные условия для врача, так как имеет высокие адгезивные характеристики и не разбрызгивается. К сожалению, этапу очищения поверхности зуба от органических остатков пищи и пелликулы многие стоматологи не придают серьезного значения. Пелликула имеет органическую основу и не растворяется фосфорной кислотой. Следовательно, ее присутствие на поверхности зуба может снижать адгезию пломбировочного материала к поверхности эмали. А это, в свою очередь, может привести к неудовлетворительным отдаленным результатам. По мнению автора данный этап нужно проводить обязательно, даже при хорошей гигиене полости рта пациента и при отсутствии видимых зубных отложений.
Следующим этапом стал выбор материала для будущей реставрации. Подбор цвета нужно проводить до препарирования, пока зубы влажные. При высыхании поверхность эмали теряет жидкость и становится более светлой. Выбор пломбировочного материала на таком зубе приводит в последующем к ошибкам определения его цвета, и такая реставрация выглядит более светлой на фоне остальных зубов. Для большей идентичности цветопередачи рекомендуется смочить водой также и цветовой шаблон пломбировочного материала. Согласно «концепции естественной послойной реставрации» процедура подбора оттенков состоит из двух этапов:
• Выбор цветовой насыщенности дентина в пришеечной области, где эмаль наиболее тонкая.
• Выбор оттенка эмали – в области режущего края, где находится наиболее толстый слой эмали.
Далее проводится препарирование зуба. Сначала с помощью бора-маркера глубины (SS white) (рис. 2) намечена степень иссечения вестибулярной поверхности коронки зуба 21: пропилены канавки глубиной 0,3 мм. Затем алмазным бором конусовидной формы выровнена вестибулярная поверхность между канавками (рис. 3). Обращаем внимание на особенности препарирования придесневой стенки. Ее следует располагать на уровне десневого края либо на 0,1–0,3 мм ниже него.
Рис. 2. Использование бора-маркера глубины
Рис. 3. Выравнивание поверхности с помощью бора конусовидной формы
После этого обработано тело зуба, сформированы бороздки на медиальной и дистальной гранях. Бором грушевидной формы формируются границы винира с тканями зуба. Они расположены в соответствии с эстетической целесообразностью – на участках, не видимых при улыбке. На этом же этапе проведено удаление несостоятельных реставраций (рис. 4). При этом следует придерживаться следующей тактики:
• если старые реставрации не удовлетворяют эстетическим и медицинским требованиям, их следует удалить с тщательной ревизией дна полости;
• если реставрации не потемнели, в них отсутствуют поры, нет краевого прокрашивания и признаков рецидива кариеса и выполнены относительно недавно (1–5 лет назад), их не заменяют (А.В. Салова, В.М. Рехачев, 2003 г.)
Рис. 4. Вид зуба 21 после удаления несостоятельных реставраций
Важным технологическим моментом является адекватное формирование границы винира с тканями зуба. Создание пологого, широкого скоса часто приводит к тому, что напряжения, возникающие на границе винира с эмалью зуба, вызывают нарушение краевого прилегания, микропдтекание и прокрашивание границ реставрации.
Учитывая это, рекомендуем при препарировании зуба под композитный винир создание глубокого желобовидного скоса с формированием в области контакта с десной углубления в виде «собачьей ноги» в форме желобка.
Заключительным этапом препарирования является финирование краев эмали алмазным бором сверхтонкой зернистости (с желтой или красной полосой) (рис. 5).
Рис. 5. Препарирование зубов 21 и 22
Для оценки качества проведения этапа некрэктомии после удаления несостоятельных реставраций нами использовался кариес детектор (рис. 6). Хотелось бы отметить, что на практике врачи редко применяют данные препараты. Тем не менее, при препарировании кариозной полости очень важно грамотно провести эту процедуру, т. е. удалить патологически измененный дентин, но сохранить неизмененный и физиологически необызвествленный дентин. При этом очень важно не вызвать раздражения пульпы и не пропустить ее воспаления. Вот почему при препарировании кариозной полости на этапе некрэктомии целесообразно использовать кариес-детекторы. В настоящее время на стоматологическом рынке существует огромное количество различных кариес-детекторов. В своей работе мы применяем Caries Marker (VOCO), так как в его состав входит органический растворитель, который хорошо проникает через деминерализованный дентин, но абсолютно не проникает в здоровый. В растворителе равномерно распределены частицы мелкодисперсного растительного пигмента красного цвета, обеспечивающие гарантированный визуальный контроль границы здоровой и некротизированной ткани. Таким образом, при аппликации Caries Marker происходит четкое прокрашивание только инфицированного дентина. После промывания полостей водой не должно быть участков, окрашенных в розовый цвет (рис. 7).
Рис. 6. Внесение кариес-маркера в подготовленные полости
Рис. 7. Вид полостей после смывания кариес-маркера
На сегодняшний день многие разработчики и производители стоматологических материалов анонсировали создание таких композиционных материалов, которые ориентированы на воспроизведение структуры эмали и дентина зубов, максимально приближенной к естественной.3 Одним из них является Amaris (VOCO), которым была выполнена реставрация зубов в данном клиническом случае. Это композит с новой системой расцветки, специально разработанной для создания эстетических реставраций, с ее помощью стоматолог может быстро и безошибочно выбрать нужные оттенки.
Этот композицит является высоконаполненным, так как содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности, благодаря которой материал прекрасно полируется. С течением времени высококачественная структура материала полностью себя оправдывает – поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск. Для передачи индивидуальных особенностей имеются два специальных оттенка:
1) высокоопаковый оттенок (HO), выполняющий функции маскирующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, «оживить» цвет депульпированного зуба;
2) высокопрозрачный (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности.
После кондиционирования эмали и дентина нанесли однокомпонентную адгезивную систему 5-го поколения Solobond М (VOCO). Этот светоотверждаемый дентино-эмалевый адгезив относится к числу наиболее быстрых связывающих материалов, так как достаточно его однократной аппликации на влажную поверхность дентина или эмали. Совершенно новая формула с мономерными структурами, специально разработанная исследователями VOCO, делает возможным образование гомогенного, хорошо смачивающего поверхность зубных тканей гибридного слоя. Обеспечивается безупречное связывание и краевое прилегание, которое до настоящего времени достигалось только при использовании двухкомпонентных бондинговых систем. Одновременно гибкие смачивающие мономеры повышают эластические свойства гибридного слоя, благодаря которым компенсируются полимеризационные напряжения и жевательные нагрузки. Но самым важным преимуществом данного адгезива, на наш взгляд, является наличие специального эффекта моментального приклеивания к нему вносимого материала.
В качестве суперадаптивного слоя применен композит повышенной текучести Amaris Flow (VOCO).4 Сначала проведена реставрация зуба 22, затем с помощью силиконового ключа, изготовленного до препарирования зубов, восстановлена нёбная стенка зуба 21. Далее внесен дентинный слой О3 композита Amaris и сформированы мамелоны (рис. 8). Для получения хорошего эстетического результата эмалевый оттенок на вестибулярной поверхности наложен одним слоем толщиной 0,5 мм и распределен с помощью кисточки, смоченной адгезивом. Учитывая тот факт, что у пациентки отсутствовали зоны прозрачности (в большинстве случаев они исчезают к 25–30 годам), прозрачный оттенок при реставрации не использовался (рис. 9). Аналогично проведена реставрация зуба 11.
Рис. 8. Реставрация зуба 21
Рис. 9. Зубы 21 и 22 после реставрации композитом Amaris
Затем выполнено макро- и микроконтурирование реставрации контактной и пришеечной области дисками различной зернистости, вестибулярной поверхности – пиковидными алмазными борами низкой и сверхнизкой абразивности. После этого реставрация была отполирована универсальными полировочными головками. В своей работе мы используем универсальные полировочные головки JAZZ Supreme Polishers (SS White), которые состоят из алмазных микрочастиц различного размера, заключенных в синтетическую резиновую матрицу. Такая одноэтапная система позволяет получить превосходный блеск быстрее и без применения полировочной пасты. Набор Jazz Supreme Polishers содержит четыре разных по форме полировочных головки (пламевидная, чашечка, диск и маленькая пламевидная) в автоклавируемом контейнере. Окончательный вид реставрации зубов 11, 21 и 22 представлен на рис. 10.
Рис. 10. Окончательный вид реставрации зубов 11, 21 и 22 с помощью композита Amaris
Таким образом, использование композита Amaris позволяет добиться очень хорошего оптического результата независимо от источника освещения. Кроме того, данный материал обладает отличной флюоресценцией и мало отличается от естественных тканей зуба при ультрафиолетовом освещении. Еще одним существенным преимуществом данного материала является его резистентность к внешней засветке. Рабочее время при дневном или операционном освещении составляет около 5 мин! Авторы рекомендуют широко применять Amaris на терапевтическом приеме, так как этот композит позволяет достичь плавного перехода цвета и гармоничной адаптации к окружающим тканям зуба и получить превосходные результаты эстетической реставрации зубов.
Литература
1. Терри Д., Лейнфельдер К. Реставрации с использованием композитной смолы – упрощенный подход // Частная стоматология, 2008;апрель: 23–38.
2. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. том I. M.: Stbook, – 2003. – 493 с.
3. Hajto J. Достоинства и недостатки прямых композитных реставраций. Часть 2. Новое в стоматологии 2007;№ 2:1–18.
4. Amaris – 5 лет успеха в создании эстетичных реставраций // Дентал Таймс, 2013; вып. 16:16–18.
Л.А. Лобовкина, к.м.н., врач высшей категории, зав. лечебно-профилактическим отделением филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ;
А.М. Романов, к.м.н., гл. врач клиники «Импламед» (Москва).
Dental Times № 20 (апрель 2014)
