Л.А. Лобовкина, к.м.н., врач высшей категории, зав. лечебно-профилактическим отделением филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ;
А.М. Романов, к.м.н., гл. врач клиники «Импламед» (Москва).
В настоящее время в стоматологии композиты имеют широкое распространение. Однако наряду с преимуществами, такими, как высокая механическая прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошая адаптация к стенкам полости, они имеют ряд недостатков – это полимеризационная усадка и деформация обширных реставраций с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость.1 Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять детям и подросткам (до 14 лет).
Были проведены многочисленные исследования, цель которых заключалась в поиске реставрационного материала со схожими физическими и химическими свойствами с твердыми тканями зуба и который в то же время сводил бы к минимуму риск возникновения осложнений. Развитие стеклоиономерных цементов (СИЦ) явилось значительным шагом в этом направлении.2,3
Благодаря основанной на механизме адгезии и к здоровому и к частично деминерализованному дентину, СИЦ является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом реминерализуя его.4
Одним из принципиальных различий между СИЦ и композитными материалами является механизм адгезии к тканям зуба. Используя композит, можно добиться только микромеханической адгезии материала к дентину или эмали, а СИЦ образует с ними полноценное химическое соединение.2,3
В практической деятельности стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Поскольку композиты являются гидрофобными материалами (т. е. боятся присутствия влаги), невозможно добиться их хорошей адгезии к твердым тканям зуба в вышеперечисленных случаях. Поэтому для этих целей целесообразнее применять сэндвич-метод, заключающийся в использовании цементов в комбинации с композитами. В связи с этим, сэндвич-метод показан при лечении кариеса у детей из-за невозможности добиться полноценного высушивания кариозной полости. При наличии у пациента тяжелой соматической патологии, при лечении пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед бормашиной (ART-методика), лечении физически немощных, психически неадекватных лиц и пожилых пациентов так-же лучше использовать СИЦ.1
Однако наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток – повышенную опаковость, не позволяющую получать высокоэстетические реставрации при применении только одних этих материалов. В связи с этим компании-производители ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетических свойств.
На протяжении нескольких лет в своей практической работе авторы используют СИЦ Ionofil Molar и Ionolux (VOCO).
Ionofil Molar относится к конденсируемым СИЦ. Все известные цементы этой группы являются быстротвердеющими, они устойчивы к нарушению водного баланса и имеют высокие прочностные характеристики. Главным отличием Ionofil Molar от его аналогов, выпускаемых другими фирмами-производителями, является наличие в составе двух типов реактивного стекла – опакового и особого светорассеивающего, специально разработанного с целью улучшения эстетических свойств материала (Рис. 1). Применение такого светорассеивающего реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с его аналогами за счет снижения опаковости и повышения прозрачности. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых СИЦ выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики. Кроме того, еще одним преимуществом Ionofil Molar является удобство его внесения и легкость адаптации ко дну и стенкам полости. Он также имеет невысокую себестоимость, что делает данный цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.
Рис. 1. Традиционное и светорассеивающее стекло
Клинический случай № 1
Пациентка 24 лет обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области зуба 47 (Рис. 2). В ходе обследования зуба 47 была обнаружена несостоятельная реставрация. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня резистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения был выбран «сэндвич-метод».
Рис. 2. Зуб 47: исходная клиническая ситуация
После обезболивания (Ubistesin Forte 1,5 мл), поверхности зуба очистили от пелликулы пастой Klint (VOCO) и определили цвет будущей реставрации. Затем рабочее поле изолировали коффердамом, удалили несостоятельную реставрацию и сформировали полость (Рис. 3). После медикаментозной обработки полости 2 % р-ром хлоргексидина наложили базовую прокладку из Ionofil Molar (Рис. 4). Далее провели адгезивную подготовку полости и реставрацию наногибридным композитом GrandioSo (VOCO). На завершающем этапе сняли коффердам и выполнили финишную обработку реставрации (Рис. 5).
Рис. 3. Зуб 47 после препарирования
Рис. 4. Наложена прокладка из Ionofil Molar
Рис. 5. Окончательный вид зуба 47 после реставрации с помощью композита GrandioSo
Недавно на стоматологическом рынке появился еще один замечательный СИЦ двойного отверждения – Ionolux, который уже успел завоевать признание многих стоматологов. В Ionolux сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его превосходные свойства. Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от аналогов, при работе с Ionolux нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора Ionolux не уступает классическим СИЦ.
Клинический случай № 2
Пациент 23 лет обратился в стоматологическую клинику с жалобами на ночные, самопроизвольные боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области зуба 36. При объективном исследовании причинного зуба была обнаружена кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягченным дентином. При зондировании – резкая болезненность в одной точке. Вначале было проведено эндодонтическое лечение (Рис. 6). Учитывая наличие у пациента обширной полости, для лечения был выбран «сэндвич-метод» (Рис. 7). Далее проведена адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом GrandioSo. После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации. Для этой цели использовали пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite), а также универсальные полировочные головки Dimanto (VOCO) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (Рис. 8). Окончательный вид реставрации зуба 36 представлен на рис. 9.
Рис. 6. Зуб 36 после эндодонтического лечения
Рис. 7. Наложена прокладка из Ionolux
Рис. 8. Этап полирования головками Dimanto
Рис. 9. Окончательный вид зуба 36 после реставрации с помощью композита GrandioSo
Несомненно, при реставрации зубов основной была и остается адгезивная методика. Однако не следует забывать о том, что в ряде клинических ситуаций более предпочтительным является «сэндвич-метод». Кроме представленных в данной статье клинических случаев, применение СИЦ более эффективно, когда площадь эмали по краям кариозной полости недостаточна для надежной адгезии реставрационного материала или когда эмаль на некоторых стенках полностью отсутствует. С такими ситуациями стоматолог сталкивается при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба.
Литература
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. М.: «МЕДпресс-информ». 2007. 923 с.
2. Маунт Г. Дж., Нго Хиен. Биоактивность стеклоиономерных цементов // ДентАрт. 2003. № 4. С. 28–33.
3. Маунт Г. Дж. Техника ламинирования с применением стеклоиономерных цементов // Новое в стоматологии. – 2004. № 2. С. 41–43.
4. Ngo Hien. Минимальная интервенция: как лечить прогрессирующие кариозные поражения? // Dental-Market. 2005. № 4. С. 24–26.
Dental Times № 21 (сентябрь 2014)
