Алгоритм реставрации при эрозиях твердых тканей зуба

На протяжении последних лет на стоматологическом приеме врачи стали чаще сталкиваться с такими некариозными поражениями зубов, как эрозия твердых тканей. Одной из причин резкого увеличения числа эрозий является ведение здорового образа жизни, включающего в себя, в том числе, употребление в пищу свежевыжатых соков.


Эрозия – это заболевание некариозного происхождения, характеризующееся прогрессирующей убылью эмали и дентина. В отличие от кариозных поражений возникновение эрозии не связано с влиянием микроорганизмов.Появление кислоты в полости рта может быть вызвано разными причинами:

• профессиональной деятельностью – у рабочих химических производств;
• воздействием кислот желудочного сока (отрыжка, регургитация, хроническая рвота);
• приемом кислотосодержащих пищевых продуктов (напитки, фрукты, йогурты);
• приемом лекарственных средств и медикаментов;
• идиопатическими и др.


Интересен тот факт, что употребление цитрусовых более двух раз в день увеличивает риск развития эрозии в 30–40 раз. Прием лекарств, содержащих аскорбиновую и ацетилсалициловую кислоты, также повышает вероятность возникновения эрозий.

Эрозия встречается у людей, придерживающихся чрезмерной гигиены полости рта с применением неправильной техники чистки зубов и зубной пасты с абразивными веществами.

Частая рвота кислым содержанием желудка, например, при булемии, беременности, алкоголизме, приводит к эрозивным изменениям твердых тканей зуба.

Установлено, что в развитии эрозий важную роль играют эндокринные нарушения и, прежде всего, гиперфункция щитовидной железы. Эрозии зубов у больных тиреотоксикозом выявлены в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы, установлена прямая связь между интенсивностью поражения зубов и длительностью тиреотоксикоза. При возрастании срока болезни на 1 год число пациентов с эрозией твердых тканей зуба повышается на 20 % (Ю. М. Максимовский и соавт., 2005).

При нормальных физиологических условиях кислота очень быстро инактивируется слюной (около 10 мин). При попадании экзогенной кислоты в полость рта, максимальное значение рН сохраняется только на протяжении 2 мин. Однако при недостаточной саливации, истощении буферных емкостей слюны вероятность возникновения эрозивных поражений твердых тканей зуба повышается. Таким образом, слюна играет решающую роль в возникновении эрозивных поражений зубов. Различные нарушения свойств и функций слюны способствуют появлению эрозий.

Типичным признаком эрозии является наличие интактной зоны в области шейки зуба, что обусловлено скоплением налета в этой области, наблюдаемым у большинства пациентов.

При микроскопическом исследовании установлено, что микротвердость эмали в области эрозии значительно снижена, отмечены очаги деминерализации поверхности эмали.

При этом в отличие от кариеса зубов, где имеется поверхностная, подповерхностная деминерализация эмали, при эрозии образуются поверхностные очаги демирализации, которые постепенно охватывают эмаль зуба послойно. В дентине при эрозии зубов имеются также отчетливые изменения: наблюдаются участки с плотным расположением кристаллов, уменьшается размер дентинных канальцев, т. е. дентин гиперминерализован на всю глубину.

Эрозия представляет собой овальный или округлый дефект эмали, расположенный в наиболее выпуклой части внешней поверхности зуба. Дно эрозии обычно гладкое, блестящее и твердое. Постепенное углубление и расширение границ эрозии приводит к потере всей эмали внешней поверхности зуба и части дентина. При этом отмечается достаточно выраженная гиперчувствительность дентина.


Для уточнения диагноза необходимо провести тщательное обследование больного с использованием общих методов диагностики, клинических и параклинических исследований, включая консультации специалистов смежных специальностей.

При наличии соматической патологии для пломбирования дефектов у пациентов предпочтительнее использовать стеклоиономерные цементы в сочетании с композитами.


Если же эрозия возникла под влиянием местных факторов, ее лучше пломбировать композитами повышенной текучести.

Однако во всех случаях далее необходимо проводить реминерализующую терапию, так, как было указано выше,эмаль в области дефекта деминерализована.
 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ


Пациент обратился с жалобами на эстетический дефект и боли в области зубов 21 и 22 при действии химических и температурных раздражителей (рис 1). В анамнезе у пациента отмечено частое употребление свежевыжатых соков (около 3-хстаканов в день). Пациенту было предложено проведение реставрации зубов 21 и 22, на которую он дал согласие.

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: эрозия твердых тканей зубов 21 и 22


Предварительные этапы включали в себя профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта; обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы.

Выбору оттенков цвета предшествовало механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой пасты (например, Klint; VOCO). Далее осуществляли подбор цвета путем сравнения цветовой шкалы, входящей в набор материала, с оттенком зубов. При выполнении данного этапа соблюдали условия оптимальной светоцветовой среды.

После обезболивания препарирование дефектов зубов 21 и 22 было проведено борами грушевидной и шаровидной формы. Для плавного перехода материала был создан скос эмали в сторону режущего края с помощью пламевидных боров мелкой зернистости (с красной или желтой полосами). Далее для медикаментозной обработки сформированных полостей применялся 2 % р-р хлоргексидина. Затем проведена адгезивная подготовка твердых тканей зуба, включающая в себя кондиционирование эмали гелем (35 %-ная ортофосфорная кислота) Vococid (VOCO, рис. 2), и нанесение самопротравливающего бонда Futurabond NR (VOCO, рис. 3). Содержащаяся в Futurabond NR суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии Сол-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 с, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и удобство применения. Особенностью Futurabond NR является то, что он выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса. В настоящее время считается, что самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба.3,4 Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющих доступ в эти участки адгезивных систем. Применение же самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой.


Рис. 2. Изоляция жидким коффердамом LCDam (VOCO) и кондиционирование
эмали зубов 21 и 2

Рис. 3. Нанесение адгезивной системы Futurabond NR (VOCO)

Для реставрации нами был выбран GrandioSo Heavy Flow (VOCO) – текучий универсальный наногибридный материал с высокой вязкостью. По сравнению с обычными текучими композитами он имеет лучшие физические характеристики, например очень высокое содержание наполнителя (83 вес.–%), а также хорошую тиксотропность – способность заполнять неровности рельефа и сохранять неизменным объем. В результате этого компенсируется отрицательное воздействие полимеризационной усадки фотополимера. Сначала на стенку полости, обращенную к режущему краю, был внесен оттенок ОА2 GrandioSo Heavy Flow, заранее выбранный по цвету (рис. 4). После полимеризации на стенку полости, обращенную к десне, нанесен оттенок G5 и отвержден галогеновой лампой в течение 20 с. Третий слой нанесен между двумя предыдущими. Таким образом, для реставрации была использована Flow-техника, при которой применялся только композит повышенной текучести (рис. 5).

Рис. 4. Внесение оттенка ОА2 GrandioSo Heavy Flow (VOCO)


Рис. 5. Вид зубов 21 и 22 до финишной обработки
 

Обработка поверхности была проведена сразу после отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. При этом воссоздан макро- и микрорельеф поверхности. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и для придания блеска реставрациям рекомендовано их покрытие наполненным светоотверждаемым лаком «Easy Glaze» (VOCO). Окончательный вид реставрации зубов 21 и 22 представлен на рис. 6.

Рис. 6. Окончатеьный вид зубов 21 и 22 после реставрации материалом
GrandioSo Heavy Flow


Пациенту была назначена реминерализующая терапия в домашних условиях в течение одного месяца с использованием препарата Remin Pro Forte (VOCO), который содержит гидроксиапатит, фтор, ксилитол, а также экстракты имбиря и куркумы.

Таким образом, благодаря наличию в арсенале врача наногибридного текучего композита GrandioSo Heavy Flow, обеспечивающего прекрасные эстетические и прочностные характеристики реставрации, а также применяя Flow-технику, можно оптимально решить проблему краевого прилегания композиционного материала в сложной для реставрации придесневой области, и, следовательно, предотвратить развитие осложнений (рецидивный кариес, откол части коронки зуба и т. д.)


ЛИТЕРАТУРА
1. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология.– М.: МЕДпресс-информ, 2007.– 923 с.
2. Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. Терапевтическая стоматология.– Издво «ГалДент».- 1999.– 325 с.
3. Шмидседер Д. Эстетическая стоматология. Атлас по стоматологии.– М.-Медпресс-информ.– 2004.– 317 с.
4. Pashley David H. Развитие дентинного бондинга: от «без протравливания» через «общее протравливание» к «самопротравливанию». Новое в стоматологии.–2004;1:2–8.

Dental Times № 26 (февраль 2016)