Саида Каменева, к.м.н., доцент кафедры стоматологии терапевтической и пародонтологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, стоматолог-терапевт, детский стоматолог Института красоты «Галактика» (Санкт-Петербург), опинион-лидер компании АО «ПРОТЕКО».
Герметизация фиссур была внедрена и впервые исследована в 1960–1970 годах и заключается в обтурации фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов (микроорганизмы и углеводы). Еще в середине XIX века Roberson писал о том, что риск развития кариеса прямо пропорционален количеству фиссур в зубе и их глубине, а в конце XIX века Блэк отмечал, что, хотя жевательные поверхности составляют лишь 12 % от общего числа поверхностей зубов, на их долю приходится 45 % случаев кариеса в постоянном прикусе. Сегодня кариес дентина первых постоянных моляров диагностируют у 15 % детей в возрасте 5 лет, 20–86 % – 6 лет и 80–100 % – 11 лет. Недостаточное внимание семьи к прорезывающимся постоянным жевательным зубам, трудности ранней диагностики кариеса окклюзионных поверхностей – основные причины того, что 80 % дефектов зубных рядов у школьников связаны с отсутствием первых постоянных моляров (Терехова Т.Н., Попруженко Т.В., Кленовская М.И. Профилактика кариеса в ямках и фиссурах зубов / – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 88 с).
Сразу после прорезывания зуба эмаль фиссур и ямок имеет относительно невысокий уровень минерализации. Вторичная минерализация естественных углублений эмали наиболее интенсивно протекает в течение первых 2 лет после прорезывания зуба, окончательное созревание фиссур и ямок занимает 4–5 лет.
В ямках и фиссурах создаются благоприятные условия для простого механического удержания (ретенции) микроорганизмов, остатков пищи и других компонентов бляшки. Высокая эффективность (профилактический эффект герметизации фиссур) оценивается разными авторами от 55 % (Going и соавт., 1976) до 99, 1 % (Buonocore, 1974).
Фиссуры – это естественные углубления (щели, ямки) на жевательных зубах, на которых легко задерживаются остатки пищи (зубной налет), что может привести к возникновению кариеса. Современная классификация фиссур выделяет: воронкообразные фиссуры (рис. 1.1) – это единственный тип фиссур, который не имеет ретенционных пунктов; конусообразные фиссуры (рис. 1.2) уже будут иметь ретенционные пункты и процесс самоочищения в таких фиссурах затруднен; каплеобразные (рис. 1.3) и полипообразные (рис. 1.4) – фиссуры, из-за своего закрытого типа всегда будут гипоминерализованы и никакие средства индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта в такие фиссуры попадать не будут.
Рис. 1. Классификация фиссур
По глубине фиссуры можно разделить на 4 типа: неглубокие, доходящие до 1/3 толщины эмали; средней глубины, доходящие до 1/2 толщины эмали; глубокие пронизывают всю эмаль насквозь; полные, доходящие до дентина. Еще одним важным показателем, является соотношение устья и дна. Фиссур, имеющих одинаковый диаметр этих параметров около 33 % (рис. 2 слева), имеющих широкое устье и узкое дно – около 41 % (рис. 2 по середине) и узкое устье и широкое дно – около 26 % (рис. 2 справа).
Рис. 2. Анатомия фиссур и ямок
Для правильности постановки диагноза и выбора метода лечения, необходимо анализировать ряд факторов:
- Анатомию фиссур.
- Исходный уровень минерализации эмали (рис. 3).
- Уровень гигиены полости рта пациента (рис. 4).
- Возраст пациента.
- Риски развития кариеса у конкретного пациента.
- Возможность для проведения качественного лечения.
Рис. 3. Гипоминерализованные фиссуры зуба 16 у пациента 6 лет
Рис. 4. Неудовлетворительный уровень гигиены полости рта пациента 6 лет
Выделяют два метода герметизации. При использовании неинвазивной методики есть риски запечатывания фиссур с недиагностированным кариесом, поэтому метод оправдан при открытом типе (широкое устье, позволяющее провести качественную диагностику) фиссур. Еще одной проблемой данной методики является трудность в обеспечении высокого уровня микромеханической связи композитного материала с эмалью фиссуры (рис. 5).
Рис. 5. Неудовлетворительный результат после неинвазивной герметизации фиссур у пациента 11 лет
Инвазивная подготовка фиссуры (син. энамелопластика, витальная биопсия эмали, коррекция) предполагает механическое удаление минимального слоя эмали, достаточного для ревизии состояния тканей стенок и дна фиссуры. Инвазивная подготовка не только повышает уверенность врача в правильности его действий, но и позволяет идеально подготовить фиссуры к микромеханической ретенции композитного силанта. Во-первых, полностью удаляются органические материалы с поверхности зуба, во-вторых возможно расширить узкие глубокие фиссуры для более качественной обтурации и, в-третьих, обнажается подповерхностный слой эмали, менее резистентный в сравнение с внешним беспризменным к действию кислоты, а следовательно увеличивается площадь склейки, уменьшаются микроподтекания и повышается ретенция силанта в фиссуре
(рис. 6 и 7). Расширение фиссур можно провести с помощью воздушно-абразивного наконечника Kavo RONDOflex plus (порошок Al2O3 с абразивностью 27 мкм для бережного препарирования), твердосплавных боров фиссуротомов и ультразвуковых насадок.
Рис. 6. Методика инвазивной герметизации фиссур
a – до лечения;
b – раскрытие и расширение узких закрытых фиссур;
c – адгезивный протокол;
d – внесение композитного силанта и окончательная полимеризация
Рис. 7. Инвазивная герметизация фиссур композитным силантом у пациента 6 лет
a – до проведения процедуры
b – после процедуры
Соблюдение адгезивного протокола одно из условий долговечности проводимой процедуры. Однако фактор времени имеет так же первостепенное значение, так как мы работаем с юными пациентами. Адгезивная система VIII поколения Tokuyama Universal Bond II (Tokuyama Dental) (рис. 8) отвечает необходимым требованиям. Это универсальный самопротравливающий адгезив VIII поколения химического отверждения. В состав входит уникальный 3D-SR мономер, который обеспечивает химическую связь фосфатных групп с ионами Са в твердых тканях зуба (рис. 9).
Рис. 8. Универсальная адгезивная система VIII поколения Tokuyama Universal Bond II (Tokuyama Dental)
Рис. 9. Молекула 3D-SR-мономера
Схема работы бондом Tokuyama Universal Bond II (рис. 10): смешивание двух компонентов, нанесение адгезива (лучше кисточкой), раздувание слабой струей воздуха в течение 15 с и сильной струей – в течение 15 с.
Рис. 10(a-c). Схема работы адгезивом Tokuyama Universal Bond II
a
b
c
Выбор материала в качестве силанта будет напрямую влиять на результат лечения. Профилактическая эффективность Bis-GМА-силантов определяется степенью их сохранности в фиссурах. По разным данным ретенция этого класса герметиков в течение 10–15 лет колеблется от 20 до 90 % и в большой степени зависит от точности выполнения технологии герметизации. Текучие композиты могут использоваться в качестве силантов. Композитный материал ESTELITE UNIVERSAL FLOW High (Tokuyama Dental) представитель линейки супра-нано материалов 3-х степеней текучести (High, Medium, Low) со сферическим наполнителем SiO2-ZrO2 со средним размером частиц 200 нм, выращенным с помощью запатентованного золь-гель синтеза (рис. 11).
Рис. 11(a-b). Премиальный низкомодульный композит ESTELITE UNIVERSAL FLOW (Tokuyama Dental)
a – расцветка текучих композитов и показания к применению;
b – ESTELITE UNIVERSAL FLOW High Flow – высокая степень текучести
Материал имеет повышенную текучесть, высокие эстетические качества, а также превосходно держит окклюзионную нагрузку при инвазивной методике за счет своей наполненности (70 мас.%) и прочностных характеристик (компрессионная прочность 390 МПа, прочность на изгиб – 145 МПа), не уступающих пакуемым композитным материалам. Эти свойства материала обусловлены также составом полимерной матрицы, где помимо таких мономеров, как Bis-GMA, TEGDMA, UDMA, Bis-MPEPP, содержится новый композитный филлер, включающий в себя сферический SiO2-ZrO2 со средним размером частиц 200 нм. Время полимеризации композита 10 с за счет RAP-технологии (инициатор фотополимеризации, усиленный радикалами – RAP technology™). Такое качество особенно важно при работе в так называемых «сомнительных фиссурах». Изоляция фиссур с неясным (сомни-ельным) диагнозом или начальным кариесом методом инвазивной герметизации называется терапевтической герметизацией и требует применение материала, устойчивого к окклюзионной нагрузке, наполненного и долговечного (рис. 12).
Рис. 12. Терапевтическая герметизация у пациента 6 лет. Применение в качестве силанта материала ESTELITE UNIVERSAL FLOW High
Таким образом, герметизация фиссур является необходимым и эффективным методом профилактики кариеса окклюзионной поверхности жевательных зубов после их прорезывания. Анатомически закрытые фиссуры не подвергаются самоочищению и влиянию средств гигиены, поэтому кариес в них развивается в 100 % случаев. Для профилактики осложнений необходимо тщательно анализировать клиническую ситуацию и выбирать надежные композитные материалы для получения долгосрочного результата и ожидаемой эффективности от процедуры в 99,1 %.
Эксклюзивный поставщик в Россию материалов Tokuyama Dental ►
► 50