Опыт применения тканевого триммера в амбулаторной стоматологической практике

Практическая деятельность стоматолога нередко предполагает выполнения сочетанных манипуляций: терапевтических, ортопедических, хирургических. В таких ситуациях требуется перемещение пациента из одного кабинета (отделения) в другой, где осуществляются необходимыевоздействия. С высокой частотой сочетается реставрирование зубов с коррекцией окружающей слизистой оболочки десны.Классическим методом считается хирургическое иссечение маргинальной десны.
Использование стоматологом тканевого триммера обеспечивает качественную коррекцию десны, не требуя классических хирургических манипуляций.2,3 Инструмент показан при выполнении оперативных вмешательств небольшого объема.1,4,5 Цель данного исследования заключалась в анализе опыта использования тканевого триммер в практической деятельности стоматолога.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Автором проведен анализ применения тканевого триммера при сочетании реставрирования зубов с коррекцией десневого края, для иссечения капюшона в случаях затрудненного прорезывания зубов, при формировании десневой манжетки на этапах установки имплантатов.
Использовалось специальное приспособление NTI Tissue Trimmer (NTI Тканевый Триммер, NTI-Kahla GmbH), которое является хирургическим инструментом для вмешательств на слизистой оболочке в полости рта (рис. 1). Рабочая часть выполнена из специальной керамики, способной иссекать мягкие ткани, предупреждая кровотечение.


Рис. 1.

Показаниями для применения тканевого триммера NTI являются следующие клинические ситуации:
• Раскрытие зубодесневого кармана перед снятием оттиска и при пародонтологическом лечении.
• Обнажение кариозных полостей зуба, расположенных глубоко под десной.
• Обнажение ретинированных зубов.
• Раскрытие интраоссальных дентальных имплантатов.
• Иссечение гипертрофированных сосочков.
• Операция по моделированию слизистой оболочки полости рта.
• Удаление грануляций в области десневых карманов.
Основным преимуществом методики с использованием тканевого триммера является низкая травматичность по сравне-
нию с хирургическим иссечением слизистой, отсутствие кровоточивости.
Тканевый триммер NTI не требует дополнительного оборудования, так как предназначен для турбинного наконечника, скорость вращения 300 000-500 000 об/мин.
Поскольку керамическая рабочая часть более хрупкая, чем боры из твердых сплавов или с алмазным напылением, нельзя обрабатывать триммеры вместе с другими инструментами в ультразвуковой мойке.
В качестве дезинфицирующих средств допускаются растворы, разрешенные для обработки хирургических вращающихся инструментов. В дезинфицирующий раствор тканевый триммер NTI должен опускаться аккуратно хвостовиком вниз с помощью пинцета. По завершению экспозиции инструмент промывают под проточной водой и затем просушивают. Стерилизация может быть произведена в автоклаве – 5 мин при температуре 135ºС и давлении 2,1 бар.
Используя лупу с 10-кратным увеличением, следует внимательно осмотреть рабочую часть инструмента, чтобы она не была повреждена. При аккуратном применении тканевый триммер NTI может использоваться многократно (до 300 раз).
При работе с данным инструментом водяное охлаждение должно быть исключено, иначе уменьшается режущая способность инструмента. Кроме того, при использовании жидкости нарушается коагуляция капилляров слизистой оболочки, что приводит к чрезмерной кровоточивости.
Использование тканевого триммера в клинике терапевтической стоматологии способствует воссозданию, так называемой, «розовой» эстетики при нарушени уровня маргинальной десны или межзубных сосочков, позволяя осуществить сочетанное восстановление отдельного участка зубной дуги: моделирование винира и формирование маргинальной десны.
В качестве примера приводим клинический случай сочетания дефекта зуба с уплощенным десневым краем, что обуславливает необходимость реставрирования латерального резца, а также коррекции маргинальной десны (рис. 2).
С этой целью осуществляется оценка высоты десневого купола (рис. 3). Иссечение слизистой оболочки предполагается производить с помощью тканевого триммера NTI при скорости вращения 300 000 об/мин, что обеспечивает низкую травматичность по сравнению с хирургическим вмешательством посредством скальпеля. Так, рабочая часть триммера, изготовленная из специальной керамики, усиливает коагуляцию путем облитерации кровеносных капилляров при воздействии на слизистую оболочку. Минимально инвазивный разрез упрощает восстановление десны, исключает некроз, значительно повышает эффективность регенерации.

   
Рис. 2.                                                            Рис. 3.

Линия среза на десне обозначалась маркером (в данном случае красного цвета) (рис. 4). Боковой стороной режущей головки инструмента аккуратно проводили вдоль планируемой линии десны (рис. 5). Иссеченная часть слизистой легко отделяется при помощи гладилки, в результате значительно улучшается обзор оперативного поля (рис. 6). Отсутствие кровоточивости позволяет выполнение последующих этапов в сразу после иссечения десны в одно посещение (рис. 7). Очищение зубов от налета осуществляется механически с использованием пасты Кlint (VOCO), не содержащей фтор и масла. Зуб тщательно промывается струей воды.

         
Рис. 4.                                              Рис. 5.                                               Рис. 6.                                               Рис. 7. 

Подбор нужных оттенков фотоотверждаемого композита Grandio (VOCO) производится при естественном освещении по специальным эталонам путем сравнения их с интактным центральным резцом.
На основании визуальной оценки и результатов измерений планируется прямоугольная форма коронки: боковые поверхности располагаются практически параллельно; горизонтальные размеры  средней и нижней трети близки по значению. На вестибулярной поверхности предполагается воссоздание неравномер-ной выраженности.
После обозначения контуров винира в виде желобков глубиной 0,5 мм удлиненным цилиндроконическим бором сошли-фовывается вестибулярная эмаль. Перед адгезивной подготовкой соседние зубы ограничиваются тефлоновой лентой во избежание их повреждения кислотой (рис. 8). Отпрепарированные участки эмали и дентина обрабатываются адгезивбондом в соответствии с инструкцией.
Изготовление классического винира начинается с создания основы реставрации, которая включает в себя контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ винира. Последняя обозначается в виде пальцеобразных выступов дентина (мамелоны). Воспроизводятся индивидуальные особенности зуба, в том числе зубодесневой контур, который соответствует сформированному с помощью тканевого триммера NTI десневому краю (рис. 9).

    
Рис. 8.                                                             Рис. 9. 



Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему дентин зуба, покрывают вначале эмалевыми, а затем прозрачными оттенками материала. Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, усиливается рельеф. Контроль качества выполненной работы показывает высокую эффективность сочетанного применения метода изготовления прямого винира из светоотверждаемого композита и коррекции десны при помощи керамического тканевого триммера.
Следующий клинический случай характеризует отлом коронки 22 зуба вследствие травмы, которая произошла 3 мес назад. Сколовшаяся коронка зуба сохранилась полностью, пациент держал ее в физрастворе и предоставил стоматологу.
При осмотре определяется промежуток между зубами 21 и 23, десна в данной области гиперемирована и отечна, легко кровоточит. Гипертрофированный край практически полностью покрывает поверхность оставшейся части корня (рис. 10).
С помощью тканевого триммера NTI произведено иссечение гипертрофированной десны. Тканевый триммер NTI укреплялся в турбинном наконечнике, устанавливался под углом 45° к поверхности и одним непрерывным движением при скорости вращения 300 000 об/мин перемещался по периметру корня зуба, не прикасаясь к дентину во избежание повреждения инструмента (рис. 11).

    
Рис. 10.                                                           Рис. 11. 

Использование тканевого триммера NTI позволило устранить гипертрофированную часть десны непосредственно перед эндодонтическими вмешательствами, исключая длительный период заживления. Правильное применение тканевого триммера NTI позволяет предупредить кровотечение, поэтому имеется возможность выполнения манипуляций в корневом канале (рис. 12).
Принято решение использовать естественную коронковую часть и стекловолоконный штифт для эстетического восстановления зубного ряда. С этой целью мелкозернистыми алмазными борами были сглажены острые края зуба, внутри его сформирована удлиненная полость, диаметром несколько превышающая параметры стекловолоконного штифта. Обработка канала осуществлялась в соответствии с техникой «шаг за шагом». Выполнена тщательная медикаментозная обработка. Пломбирование канала производилось методом латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами. Рентгенконтроль проводился на этапе установления первого штифта, а затем после завершения пломбирования. Штифты срезались горячим экскаватором максимально глубоко. Карбидным бором формировалось ложе для внутриканального отрезка штифта.
Внутрикоронковая часть штифта обрабатывалась адгезивом, а затем текучим композитом и погружалась внутрь коронки. Свободная часть штифта, также покрытая адгезивом, вводилась в корневой канал, который предварительно был обработан адгезив-бондом. Штифтовую конструкцию плотно прижимали к корню зуба. После отверждения композита осуществляли полирование борами, головками, пастой границы «коронка-корень» (рис. 13).
Высокую эффективность в клинике эстетической стоматологии показывает использование тканевого триммера для формирования десневого края в переднем отделе зубного ряда (рис. 14).

        
Рис. 12.                                              Рис. 13.                                             Рис. 14. 




КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТКАНЕВОГО ТРИММЕРА NTI ПРИ РАСКРЫТИИ ДЕНТАЛЬНОГО ИМПЛАНТАТА

В соответствии с показаниями у пациента 35 лет планируется проведение операции отсроченной двухэтапной дентальной имплантации.
Оперативное вмешательство осуществляли под инфильтрационной анестезией. На участках установки дентального имплантата проводили разрез слизистой оболочки по гребню альвеолярного отростка, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. Фрезами разного диаметра формировали воспринимающее ложе, устанавливали дентальный имплантат. Последний полностью погружали в толщу челюстной кости для обеспечения необходимой первичной стабильности. Верхнюю часть имплантата изолировали заглушкой. Рану герметично зашивали.
Через 5 мес провели второй этап дентальной имплантации с целью установки формирователя десневой манжетки. Под анестезией в области установленного имплантата провели иссечение слизистой оболочки десны тканевым триммером NTI (рис. 15). При этом инструмент вращался в турбинном наконечнике с рабочей скоростью 300 000 об/мин, а область десны вокруг заглушки имплантата обрабатывали боковой керамической поверхностью инструмента. Тканевый триммер NTI устанавливали под углом 45°, продвигали медленно и только в одном направлении (рис. 16). При возвратно-поступательном движении капилляры десны могут открыться, что приведет к кровотечению. При работе врач контролировал отключение охлаждающего спрея: если не отключить водяное охлаждение, уменьшается резательная способность инструмента. Кроме того, даже небольшое количество влаги способно нарушить коагуляцию и вызвать кровотечение. В целях предупреждения быстрого износа керамического покрытия инструмента избегали контакта триммера с элементами имплантата. По той же причине зона препарирования должна быть свободна от любых заусенцев и зазубренностей.

     
Рис. 15.                                                            Рис. 16.


Преимущество данной методики с использованием тканевого триммера NTI, в первую очередь, менее травматично по сравнению с хирургическим иссечением слизистой. Она позволяет сформировать поддесневой контакт слизистой оболочки с имплантатом, минимизировать послеоперационную реакцию и отек мягких тканей, обеспечить отсутствие кровотечения на всех этапах работы, а также ускорить формирование десневой манжетки вокруг зуба на имплантате.
После завершения манипуляции иссечения участка десны из канала имплантата извлекалась заглушка, устанавливался формирователь десны сроком на две недели (период эпителизации слизистой). Дальнейшие этапы выполнялись в ортопедическом отделении.
 

ПРИМЕНЕНИЕ ТКАНЕВОГО ТРИММЕРА NTI У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

В практической деятельности стоматолога довольно часто встречается затрудненное прорезывание зуба мудрости, которое сопровождается воспалительным процессом в окружающей слизистой оболочке и диагностируется как перикоронит. Последний проявляется возникновением болевых ощущений в области слизистой оболочки, частично (или полностью) покрывающей коронку зуба в виде «капюшона». Лечение производится путем устранения нависающей над зубом складки слизистой оболочки. Хирургическим скальпелем иссекается «капюшон», благодаря чему освобождается коронковая часть зуба. Производится тщательный гемостаз и местные противовоспалительные мероприятия.
Заслуживает также внимания применение для операций на мягких тканях полости рта хирургического инструмента – тканевого триммера, который представляет собой минимально инвазивный инструмент для работы на слизистой оболочке полости рта. Поскольку его рабочая часть (головка) выполнена из специальной керамики, иссекающей мягкие ткани и останавливающей кровотечение, инструмент можно широко использовать в клинической практике. Основное преимущество методики – низкая травматичность по сравнению с хирургическим иссечением слизистой. Минимально инвазивный разрез упрощает восстановление десны, исключает некроз, значительно повышает скорость репаративныхпроцессов.
Было проведено лечение 51 пациента с диагнозом хронический перикоронит. Результаты обследования пациентов до хирургического лечения показали, что степень выраженности воспалительного процесса достоверно не отличалась.
Пациентам первой группы под местной анестезией производили иссечение слизистой оболочки десны над зубом с помощью тканевого триммера NTI. Инструмент по Рис. 17 Иссечение участка слизистой оболочки мещали в угловой наконечник с рабочей скоростью 400 000 об/мин. Нависающая слизистая оболочка иссекалась боковой поверхностью керамической головки инструмента до полного раскрытия коронки зуба (рис. 17). В процессе работы исключалось попадания влаги на раневую поверхность.
Во второй группе пациентов под местной анестезией иссече- ние складки слизистой оболочки десны выполнялось с помощью скальпеля (рис. 18). Гемостаз в области операционной раны осуществляли с применением йодоформной турунды.

    
Рис. 17.                                                           Рис. 18. 

Результаты динамического наблюдения показали, что после оперативного вмешательства критерии оценки состояния слизистой оболочки у пациентов первой и второй групп существенно отличались. Так, в первый день после вмешательства пациенты субъективно оценивали болезненность на оперированном участке, в среднем, 2,0 и 3,1 баллов соответственно. В последующие дни в группе, где использовался тканевый триммер NTI, болевые ощущения значительно уменьшались ко второму дню (1,5 балла) и на четвертые сутки не беспокоили пациента. Причем 15 % пациентов уже на второй день не предъявляли жалоб. В группе, где «капюшон» иссекали скальпелем, ощущения сохранялись до четырех суток и были интенсивнее. Отсюда следует, что применение тканевого триммера снижает интенсивность болевых ощущений в области операционной раны в два раза. Число пациентов первой группы с развитием выраженной болевой реакции составило 36 %, во второй группе – 80 % наблюдений.
Степень местного отека и гиперемии слизистой оболочки после проведенной операции была ниже в 2 раза при использовании тканевого триммера NTI по сравнению с хирургическим иссечением «капюшона».
Ограничения открывания рта не отмечалось уже с третьего дня после иссечения складки слизистой оболочки тканевым триммером NTI, и удерживалось в 60 % случаев во второй группе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования показали, что использование современных технологий в клинике эстетической стоматологии позволяет обеспечить высокое качество реставраций путем сочетания средств и методов щадящего воздействия на мягкие ткани десны и тщательного препарирования твердых тканей зуба. Применение тканевого триммера НТИ обеспечивает практически бескровное иссечение участка слизистой оболочки и возможность изготовления прямого эстетического винира из фотоотверждаемого композита в одно посещение. В группе пациентов, которым проводилось лечение хронического перикоронита с применением тканевого триммера, снижалась интенсивность и длительность болезненных ощущений в области операционной раны, воспалительные явления со стороны слизистой десны. Кроме того, был отмечен положительный психологический эффект от данного вида лечения.