Луцкая И.К., Белорусская медицинская академия последипломного образования (Минск, Республика Беларусь); Белоиваненко И.О., частнопрактикующий врач-стоматолог (Киев, Украина).
Использование стоматологами на клиническом приеме современных вращающихся режущих инструментов требует практических навыков владения высокотехнологичным оборудованием, устройствами, приспособлениями, методами работы, в том числе, препарирования зубов алмазными и твердосплавными борами. Первым этапом обучения следует считать обработку фантомных (удаленных) зубов с формированием простой полости и дальнейшим совершенствованием освоенных манипуляций вплоть до подготовки зуба к осуществлению сложных реставраций. Последующие этапы предусматривают выполнение клинической работы в полости рта пациента. Препарирование дефекта обеспечивает условия для пломбирования зуба, последующая обработка отвержденного материала является завершающим этапом практического применения мануальных навыков по использованию полирующей системы.
Ключевые слова: препарирование зуба, лечение кариеса, алмазные и твердосплавные боры.
Весь путь становления терапевтической стоматологии характеризуется существенным вниманием ученых и практиков к обработке кариозной полости перед пломбированием.4 Изначально для этих целей применялись ручные инструменты. Конфигурация эмалевого ножа напоминала прямую гладилку, долото имело односторонний скошенный край, а экскаватор – округлый конец. Эти инструменты обеспечивали доступ к кариозной полости путем скалывания нависающей эмали. Позднее на смену ручным режущим инструментам пришли вращающиеся приспособления. Вначале они приводились в действие пальцами, затем была предложена ручная дрель. К шестидесятым годам девятнадцатого века относят первую бормашину с ножным приводом, а в конце столетия был начат выпуск электрических установок. В середине XX века разработан высокоскоростной стоматологический комплекс.
По мере развития оборудования совершенствовались инструменты для препарирования зубов. Предлагаемые методы предполагали максимально эффективное их использование.1,2 Первоначально боры для иссечения твердых тканей производились из прочной инструментальной стали. Позднее начали применяться хромовольфрамовые, хромованадиевые сплавы, а головка бора изготавливаться из карбид-вольфрама. Такими твердосплавными борами эмаль и дентин можно обработать достаточно качественно. Разработаны также эффективные инструменты для обработки реставраций.3
Современные режущие инструменты широко представлены борами с алмазным покрытием и способны препарировать самую твердую эмаль.5 Прогресс современной науки позволяет использовать также высокие технологии, как лазерное препарирование зуба, ультразвуковая или пескоструйная обработка твердых тканей. Однако максимально широко на массовом стоматологическом приеме используются вращающиеся режущие инструменты, серьезным преимуществом которых является отсутствие ограничений для работы с любым клиническим случаем. Противопоказанием может служить только общее состояние организма или недоступность стоматологической помощи.
Обязательным условием применения высокотехнологичных современных режущих вращающихся инструментов является наличие хороших (отличных) профессиональных навыков у стоматолога, осуществляющего препарирования твердых тканей в процессе выполнения эстетической реставрации зубов. В равной степени это требование относится к применению полирующих инструментов: головок, дисков, специальных щеточек. Данные приспособления необходимы для завершающей обработки реставрации.
Цель данного исследования – показать пути совершенствования навыков препарирования твердых тканей зуба на основе передовых технологий, определяясь с оптимальным выбором качественных инструментов в конкретной клинической ситуации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обработка эмали и дентина осуществлялась на фантомных (удаленных) зубах и зубных рядах в полости рта: в зависимости от уровня овладения мануальными навыками стоматолога. Работа выполнялась на современном стоматологическом оборудовании с подачей на бор водяной и воздушной струи. Использовалась бинокулярная лупа и цифровая камера для фоторегистрации выполняемых манипуляций. Для обеспечения качественного препарирования применялись алмазно-шлифовочные инструменты (Rotary Dental Instruments NTI-Kahla GmbH). Во избежание повреждения зубов и реставраций употреблялось достаточное количество воды, охлаждающей бор. При скорости свыше 1500 об/мин для охлаждения необходимо не менее 50 мл/мин.
При работе инструментами с турбинным наконечником существенным является дозированное контактное давление (прерывистое и непринудительное). Инструмент вставляется осторожно, без усилия, пока он не достигнет зажимного патрона турбинного или углового наконечника. До момента начала воздействия инструмента на обрабатываемую поверхность, он должен достичь рабочей скорости.
Высокое качество покрытия инструментов обеспечивается путем нанесения одного алмазного слоя с одинаковыми интервалами между алмазными зернами, который позволяет повысить режущую способность, снизить теплообразование, увеличить срок службы инструмента, а также предупредить попадание в эмаль частичек металла с основы бора. Кодирование цвета осуществляется по международным стандартам. Боры используются по показаниям в зависимости от размера алмазных крупинок: SC – для скоростного, С – для быстрого, M – для универсального препарирования зуба; F – для полирования краев эмали; SF – для обработки композитных реставраций, виниров; UF – для полирования конструкций.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Учитывая дидактические цели работы, первые обучающие этапы осуществлялись студентом на фантомных (удаленных) зубах. Отработка необходимых мануальных навыков работы с высокотехнологичным современным оборудованием включала последовательное, пошаговое выполнение всех необходимых манипуляций. Наименее сложное препарирование – раскрытие фиссур – выполнялось головками с алмазным покрытием, поскольку иссекалась твердая эмаль. Форма инструментов была представлена шаровидными алмазными борами 801-008-FG, 801-014M-FG и цилиндрическими головками с закругленными кончиками Z880-012C-FG (Abacus) (рис. 1).
Рис. 1. Инструменты для препарирования фиссурного кариеса
Это позволяло формировать сглаженные углы образующейся полости в соответствии с требованиями адгезивного препарирования зубов (рис. 2).
Рис. 2. Обработка фиссур шаровидным бором
Бор с крупной зернистостью вставлялся без давления до упора в кнопочный турбинный наконечник. Обеспечивалась подача водного охлаждения, прикосновение бора к эмали происходило после достижения необходимой скорости вращения (рис. 3).
Рис. 3. Препарирование цилиндрической головкой
Стенки полости I класса на окклюзионной поверхности были сформированы перпендикулярно ко дну полости, без скосов эмали (рис. 4).
Рис. 4. Отпрепарированная полость на фантомном зубе
Финирование проводилось бором мелкой зернистости с красным маркировочным кольцом 830L-014F-FG.
После отработки техники минимального препарирования стоматолог (студент, интерн) приступал к более сложному этапу – обработке кариозной полости значительных размеров на фантомном моляре. В данном случае требуется более широкий ассортимент боров различной формы и размеров. Для снятия нависающих краев могут использоваться цилиндрические боры (алмазные), которые располагаются вертикально, перпендикулярно ко дну полости (рис. 5).
Рис. 5. Формирование вертикальной стенки цилиндрическим бором
Снятие большого объема кариозно измененной эмали на стенках полости удобно проводить алмазной головкой пламевидной формы ABACUS Z 368 (257) - бутон (рис. 6).
Рис. 6. Бор ABACUS - бутон
Дентин иссекается шаровидным твердосплавным бором с насечками H1S-016-FG, что позволяет удалять пластами измененную ткань (рис. 7).
Рис. 7. Некротомия дентина на дне кариозной полости
Фотосъемка при большом увеличении дает возможность оценить качество препарирования (рис. 8).
Рис. 8. Оценка качества препарирования полости
Использование алмазного инструмента цилиндрической формы позволяет обработать края полости. Закругленный кончик инструмента ограничивает область воздействия (рис. 9).
Рис. 9. Обработка стенки кариозной полости
Достижение высокого качества препарирования фантомных зубов позволяет осуществлять лечение кариеса вначале на стоматологической модели, а затем в полости рта пациента.
Клинический случай представлен дефектом I класса верхнего моляра. После предварительного обсуждения выбранных методов и подписания пациентом информированного согласия приступают к лечению кариозного зуба, соблюдая классические этапы, включающие препарирование кариозных эмали и дентина. Пациенту демонстрируются упаковки стоматологических инструментов. В соответствии с имеющимся клиническим случаем, производится раскрытие и расширение дефекта зуба, некротомия дна и стенок. Раскрытие полости осуществляется бором малого диаметра с алмазным напылением (рис. 10).
Рис. 10. Раскрытие кариозной полости
Дальнейшее удаление краев нависающей эмали и раскрытие полости отрабатывается цилиндрическим алмазным бором большего размера с округлым кончиком (рис. 11).
Рис. 11. Препарирование стенок полости
Для иссечения дентина на дне кариозной полости лучше всего использовать шаровидный инструмент, который правильно сформирует поверхность. При этом нужно учитывать, что твердосплавные боры лучше справляются с задачей удаления размягченного дентина. Кроме того, вблизи пульпы щадящее препарирование выполняется на низких оборотах. Поэтому некротомия кариозного дентина на дне полости осуществляется твердосплавным микромоторным шаровидным бором H1SF-016 (рис. 12).
Рис. 12. Некротомия кариозного дентина
Придесневая стенка препарируется шаровидным бором на длинной ножке 801 L(697)-014. Стенки полости формируются отвесными, внутренние углы скругляются. Сглаживание стенок и краев полости производится мелкозернистыми алмазными борами.
Пломбирование осуществляется согласно инструкции по использованию фотоотверждаемого композиционного материала. Окклюзионная поверхность моделируется в соответствии с анатомическими особенностями групповой принадлежности зуба. Проводится пришлифовывание реставрации по прикусу. Финишная обработка жевательных бугорков и бороздок проводится специальным твердосплавным бором Пуля H390S-018-FG, позволяющим сохранить сложные контуры поверхности реставрации и неповрежденную прилежащую эмаль (рис. 13).
Рис. 13. Твердосплавный бор для финишной обработки реставрации
Для окончательной обработки жевательной поверхности используются различные NTI Diagloss – инструменты для предварительной абразивной обработки и полирования до естественного блеска. NTI MicroComp – инструменты для полирования любых микронаполненных композитов на скорости вращения до 5000–7000 об/мин. Методика использования полировочных инструментов соответствует инструкции производителя (рис. 14).
Рис. 14. Полировочная головка для фотополимерной пломбы
Вестибулярная и оральная поверхности реставрации полируются последовательно дисками разной зернистости из набора FlexiPol – Set.
NTI BrushGloss – полировальные щетки RA для композитов с частицами карбида кремния, интегрированными в волокно, позволяют идеально отполировать сложные анатомические формы, воспроизведенные в процессе реставрации окклюзионной поверхности (рис. 15).
Рис. 15. Использование полировальной щеточки
BrushGloss эффективен как с водным охлаждением, так и без него. При большем нажиме на щетку происходит начальное полирование, при меньшем – приведение к состоянию сухого зеркального блеска. Деликатные волокна проникают в самые тонкие фиссуры и обеспечивают идеальную гладкость всей поверхности, тем самым улучшая эстетические свойства и продлевая срок службы композитных реставраций.
Следующий, более сложный, случай из практики представляет собой сочетанное поражение окклюзионной и проксимальной поверхностей верхнего премоляра. Сложная клиническая ситуация требует хороших профессиональных навыков и тщательного выбора инструментов для выполнения последовательных этапов подготовки зубов к восстановлению. Алмазные боры различной степени зернистости, формы, размеров, позволили выполнить качественное препарирование дефектов нестандартной формы, расположенных на нескольких поверхностях одновременно. В начале обработки крупнозернистым бором иссекались все нависающие края эмали (рис. 16).
Рис. 16. Раскрытие кариозной полости
Инструмент со скругленным кончиком позволил сформировать отвесные стенки центральной полости. Стерильным твердосплавным шаровидным бором на малых оборотах иссекали кариозный дентин. Для последующего препарирования поверхности использовали цилиндрический бор (рис. 17).
Рис. 17. Препарирование полости цилиндрическим бором
Обработка реставрации производилась бором с заостренным концом, полировочной системой и специальными щеточками (рис. 18 и 19).
Рис. 18. Обработка реставрации инструментом с заостренным концом
Рис. 19. Использование полировочной головки
Высокая ответственность ложится на стоматолога при лечении передних зубов, обеспечивающих кроме жевательной функции еще и эстетику улыбки. Даже небольшой дефект во фронтальном участке требует тщательного планирования и максимально точного выполнения работы. В данном случае для повышения уровня мануальных навыков и контроля минимальной инвазивности препарирования лечение выполнялось под контролем операционного микроскопа. Препарирование небольшой полости III класса в резце предусматривает применение ограниченного количества инструментов: шаровидный и цилиндрический боры малого диаметра для подготовки полости и мелкозернистый бор 879K-012SF-FG жало москита для финирования скоса на эмали.
Существуют стандартные наборы для работы в определенных ситуациях. Однако значительный размер дефекта расширяет ассортимент требуемых инструментов (рис. 20).
Рис. 20. Боры для препарирования полости сложной конфигурации
В следующем клиническом примере возникла необходимость удаления старых несостоятельных реставраций и большого объема тканей зуба, пораженных вторичным кариесом.
Эффективное иссечение кариозной эмали обеспечивают инструменты линейки ABACUS (рис. 21).
Рис. 21. Бор ABACUS для препарирования эмали
Боры ABACUS – инновационная разработка компании NTI в области создания инструмента, обладающего экстремально долгим ресурсом (не менее 80 циклов применения), при высокой производительности. Покрытие рабочей части слоем нитрида титана (TiN), обладающего высокой износостойкостью, повышает качество их работы. А именно, стабилизирует режущую грань алмазного зерна и предохраняет его от скалывания. Улучшает самоочистку и облегчает стерилизацию инструмента. Ускоряет поступление охлаждающей жидкости к месту воздействия, обеспечивая шлифование без риска перегрева материала. Снижает трение в зоне контакта. Увеличивает агрессивность инструмента за счет улучшения его режущих свойств.
Поскольку пациент категорически отказался от предложенного протезирования центральных резцов, были запланированы эстетические реставрации. В связи с этим, инструментальная обработка проводилась с учетом правил подготовки зуба к реставрации виниром.
Препарирование зуба под винирное покрытие начинают с обозначения границ будущей реставрации на эмали малым шаровидным бором. Специальным маркерным бором с ограничением глубины погружения наносят горизонтальные насечки. Использовались маркеры глубины MADC03-009M-FG 0,3 мм и MADC05-009M-FG 0,5 мм. В пришеечной области эмаль истончают на 0,3 мм, в экваторной – на 0,5–0,6 мм, в области режущего края – на 0,8 мм. Далее пулевидным или удлиненным цилиндрическим, коническим бором сошлифовывают остальную эмаль на глубину маркерных насечек до ровной поверхности. В проксимальных участках, чтобы скрыть края винира, границы распространяют на контактные поверхности, но не доводят до контактных пунктов. Отпрепарированные поверхности, включая сформированный уступ, сглаживаются мелкозернистым алмазным бором.
Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляли ее обработку. Поверхностный гибридный слой удалялся коническим твердосплавным бором-финиром H135-014-TDF. Для финишного препарирования нёбной поверхности использовали головку с насечками H379S-023-FG (рис. 22).
Рис. 22. Препарирование нёбной поверхности реставрации
Обработка готовой реставрации осуществляется последовательным применением алмазных боров (желтый «поясок»), полировочных головок и дисков. Цвет дисков FlexiPol (NTI) обозначает их абразивность (рис. 23).
Рис. 23. Набор полировочных дисков
Зеленый – односторонний, абразивный слой сверху: первоначальное придание формы. Голубой – двусторонний: предварительное полирование, удаление царапин. Красный – двусторонний: тонкая полировка. Белый – двусторонний: полирование до зеркального блеска. Для обработки труднодоступных проксимальных поверхностей и придесневых стенок используются перфорированные штрипсы (NTI), которые обеспечивают улучшенный визуальный контроль межзубного пространства, по сравнению со стандартными. Штрипсы имеют разную степенью абразивности и соответствующую цветовую маркировку. В центре штрипсы гладкая полоска металла не покрыта абразивом, что облегчает введение штрипсы без нарушения контактного пункта. Полоски вводятся вертикально между зубами участком сглаженной поверхности, а затем перемещаются таким образом, чтобы снять шероховатости на реставрации. Полирование винира завершается с помощью щеточки (рис. 24).
Рис. 24. Полирование винира щеточкой
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Качественное препарирование твердых тканей зуба в процессе лечения кариеса успешно осуществляется применением вращающихся режущих инструментов Rotary Dental Instruments NTI-KahlaGmbH. Обязательным условием является квалифицированное использование алмазных и твердосплавных боров, которое требует тщательной подготовки, в том числе предварительного обучения перед их использованием в клинике. Препарирование фантомных зубов, работа на моделях как раз и позволяет освоить методы работы с современными устройствами и приспособлениями. Хороший (отличный) уровень мануальных навыков свидетельствует о возможности (готовности) работать в полости рта пациента после подписания им информированного согласия. На практике осуществляется переход от изготовления простых реставраций (пломбы) к сложным конструкциям, включающим моделирование жевательной поверхности моляров, виниров и придесневой области зуба. Важную роль играет обработка поверхности реставрации, которая выполняется борами с мелким алмазным напылением, специальными головками, дисками, щеточками.
Литература:
- Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии. Е.А.Магид, Н.А. Мухин. – М.: Медицина, 1981.- 282с.
- Боровский Е.В., Грошиков М.И., Патрикеев В.К. Терапевтическая стоматология: 2-е изд.- Москва «Медицина », 1973.- 384 с.
- Гольштейн Р. Обработка композитов и ламинатов. Клиническая стоматология 2001;3:12–14.
- Луцкая И.К. Восстановительная стоматология: оборудование, инструменты, вспомогательные материалы. - Ростов-на-Дону: «Феникс». - 2008. – 203 с.
► 42
