Покрытие пульпы с помощью материала Biodentine


Проф. Люк Мартенс и д-р Рита Каувелс, отделение детской стоматологии больницы Гентского университета (Бельгия).


Зачастую после удаления пораженного кариесом дентина возможно обнажение пульпы. В подобной ситуации перед стоматологом встает вопрос, нужно ли сразу провести эндодонтическое лечение или же следует отложить его, отдав предпочтение процедуре покрытия пульпы. Последняя опция предполагает размещение «лекарственного средства» поверх обнаженной пульпы или ультратонкого слоя дентина для сохранения витальности пульпы. Несколько десятилетий в качестве такого «медикамента» стандартно использовали гидроксид кальция. Постепенно популярной альтернативой ему стал минерал триоксид агрегат (MTA).

Согласно Кокрейновскому обзору, проведено недостаточно исследований, посвященных клиническому применению MTA; тем не менее, изучение литературы за последние 2 года показывает, что успех применения как MTA, так и портландцемента может достигать 100 %. Данная статья посвящена сравнению MTA и гидроксида кальция, а также обсуждению и демонстрации использования материала Biodentine (Septodont) для покрытия пульпы при лечении глубокого кариеса постоянных моляров у детей.



ВВЕДЕНИЕ

Хорошо известно, что гидроксид кальция обладает выраженным антибактериальным действием, за счет которого минимизирует или даже исключает распространение бактерий. При многолетней известности этого факта механизм заживления был описан лишь недавно. Важную роль как в заживлении пульпы, так и в образовании нового дентина играют костный морфогенетический белок и трансформирующий фактор роста бета-1 (TGF-β1).

Тем не менее, гидроксид кальция имеет ряд существенных недостатков: он не отличается хорошей адгезией, результатом чего является плохая герметизация, и обладает высокой растворимостью.

Основным продуктом химической реакции MTA, также известного как трехкальциевый силикат, двухкальциевый силикат и трехкальциевый алюминат, при взаимодействии с водой является гидроксид кальция. Именно благодаря этому MTA отличается биосовместимостью. Кроме того, в результате биологически активной реакции MTA образует прочную связь с тканями зуба. К недостаткам данного материала относятся его высокая растворимость и большая длительность отверждения.

В период с 2003 по 2008 г были опубликованы три исследования, авторы которых не обнаружили клинически значимых различий между гидроксидом кальция и MTA, тогда как данные четырех других исследований говорят о большей эффективности MTA. Так или иначе, гистологические исследования показывают, что при использовании MTA наблюдается меньшее воспаление пульпы и успешное формирование барьера превосходной прочности. Недавнее (2013 г) рандомизированное клиническое исследование продемонстрировало превосходство MTA в качестве материала для прямого покрытия пульпы.

Что касается материала Biodentine (Septodont), то различные эксперименты in vitro на животных моделях продемонстрировали его биосовместимость, биологическую активность и способность индуцировать заживление пульпы. В рамках исследования, посвященного прямому покрытию пульпы свиней, Biodentine вызвал гораздо более быстрое формирование твердой ткани, чем гидроксид кальция, в течение первой недели эксперимента. Через 3 меc, однако, различий в скорости формирования барьера уже не наблюдалось. Результаты клинического исследования показали, что и Biodentine, и ProRoot MTA инициируют синтез репаративного дентина. Эксперимент на  иммортализованных клетках пульпы мышей продемонстрировал возможность индукции пролиферации клеток, а также минерализации ткани с помощью материала Biodentine.

Клиническое исследование, в рамках которого проводили прямое покрытие пульпы премоляров, удаленных по ортодонтическим показаниям, не выявило различий между MTA и материалом Biodentine. В обоих случаях наблюдалось образование полных дентинных мостиков и присутствие воспалительных клеток. Кроме того, были выявлены слои одонтобластов и псевдо-одонтобластических клеток, образующих перитубулярный дентин. Кроме благоприятных гистологических реакций, выявленных за это время, материал Biodentine, в отличие от MTA, не вызывает изменения цвета зубов и может применяться в качестве временного пломбировочного материала, способного контактировать со слюной в течение нескольких месяцев. Это удобно как для пациентов, так и для стоматологов.


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Пациент 7 лет был направлен в клинику авторов для лечения кариеса зуба 46. Жалобы на боль отсутствовали. В процессе кюретажа (рис. 1a) практически обнажилась пульпа. После удаления кариозного поражения прибегли к непрямому покрытию пульпы материалом Biodentine, которым затем заполнили и всю полость. На рис. 1b и 1c представлены рентгенограммы, сделанные до и после лечения. В ходе наблюдения жалобы отсутствовали. Спустя один год рентгенограммы демонстрировали продолжающееся формирование верхушек корней. Также имеется вероятность формирования твердой ткани в пульпарной камере (рис. 2b).


Рис. 1a-c. Непрямое покрытие пульпы зуба 46 с помощью материала Biodentine


Рис. 2a-b. Рентгенограммы, сделанные сразу после лечения (a) и через 12 мес (b)


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

У пациента 14 лет в ходе лечения было выявлен глубокий кариес зуба 47 (рис. 3a). Симптомы отсутствовали. Всю полость заполнили материалом Biodentine (рис. 3b). На рис. 3c и 3d – материал Biodentine в полости сразу после лечения и несколько недель спустя. В отличие от MTA, материал Biodentine можно использовать для временного пломбирования. В данном случае пациент также не жаловался на боль в период наблюдения.


Рис. 3a-d. Глубокий кариес зуба 47 (a); рентгенограмма, сделанная после лечения с применением материала Biodentine (b); клиническая картина сразу после лечения (c) и спустя четыре недели (d)


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 3

У пациента 12 лет, также не имевшего никаких жалоб, лечение кариозного поражения окклюзионной поверхности зуба привело к неожиданному обнажению пульпы (рис. 4a). Материал Biodentine использовали для покрытия пульпы и дна полости (рис. 4b) перед установкой композитной реставрации (рис. 4c–d). Жалобы на боль в период наблюдения также отсутствовали.


Рис. 4a-d. Глубокий кариес зуба 16 (a) и клиническая картина после лечения с применением материала Biodentine для покрытия дна и стенок полости (b). В то же посещение установили композитную реставрацию (c) и сделали контрольную рентгенограмму (d)


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 4

У пациента 11 лет на рентгенограмме выявили глубокий кариес зуба 46, лечение которого неизбежно должно было привести к обнажению пульпы (рис. 5a). Выполнили прямое покрытие пульпы с применением материала Biodentine (рис. 5b). В период наблюдения пациент на боль не жаловался; контрольные рентгенограммы, полученные через 4 и 8 мес, демонстрируют формирование твердой ткани (рис. 5 c–d).


Рис. 5a-d. Глубокий кариес зуба 46 (a); лечение с использованием материала Biodentine (b) и контрольные рентгенограммы, сделанные через 4 и 8 мес (c–d)


ВЫВОДЫ

Силикатный цемент Biodentine можно применять для покрытия обнаженной пульпы и пломбирования глубоких полостей при лечении кариеса. В качестве временного пломбировочного материала Biodentine может контактировать со слюной в течение нескольких месяцев; он также пригоден для покрытия дна и стенок полости перед установкой прямых композитных реставраций. Клиническое наблюдение за пациентами в течение 2–3 лет говорит об отсутствии каких бы то ни было жалоб с их стороны, а рентгенограммы демонстрируют нормальное дальнейшее развитие моляров и формирование твердой ткани в пульпарных камерах.


ЛИТЕРАТУРА

  • Hilton TJ. Keys to clinical success with pulpcapping: a review of the literature. Oper Dent 2009:34:615-625.
  • Hilton TJ, Ferracane Jl, Mancl l., Comparison of caoH with mta for Direct Pulp capping: a PRBN randomized cinical trial. J Dent Res 2013:92;1:16-22.
  • Nowicka A, Lipski M, Parafiniuk M et al. Response of Human dental Pulp capped with biodentine™ and Mineral Trioxide Aggregate. JOE 2013:39:6:743-747.
  • Ng FK, Messer LB. Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy medicament: an evidence based assessment. Eur Arch Paed Dent 2008:9(2)58-73.
  • Oliveira TM, Moretti ABS, Sakai VT et al. Clinical, radiographic and histologic analysis of the effects of pulp capping materials used in pulpotomies of primary teeth. Eur Arch Paed Dent 2013:14:65-71.
  • Shayegan A, Jurysta, Atash, Petein, Abbeele AV. Biodentine™ used as a pulpcapping agent in primary pig teeth. Pediatr Dent 2012:34:e202-8.
  • Zanini M, Sautier JM, Berdal A, Simon S. Biodentine™ induces immortalized murine Pulp cell differentiation into odontoblast-like cells and stimulates biomineralization. JOE 2012:38:9-1220-1226.

     


Профессор Люк Мартенс (Luc Martens) (выпускник Гентского университета 1980 г) является штатным старшим преподавателем кафедры научно-практической стоматологии Гентского университета и руководит отделением детской стоматологии университетской больницы. Он также является автором и соавтором более 100 международных публикаций и был научным руководителем при написании 7 докторских диссертаций. Вместе с доктором Rita Cauwels он разработал и внедрил клинический метод применения материала Biodentine, а также занимался его изучением in vitro и in vivo. С докладами о материале Biodentine и методах его применения он выступал в Москве, Гонконге (Китай) и Перте (Австралия). Совсем недавно он провел соответствующую презентацию в Сопоте (Польша).


Доктор Рита Каувелс (Rita Cauwels) (выпускница Гентского университета 1980 г) в настоящее время является штатным сотрудником отделения детской стоматологии университетской больницы Гента в должности старшего ординатора. Она занимается вторичной и третичной стоматологической помощью, специализируясь в области травматологии и лазерной терапии. В 2012 году защитила в Гентском университете диссертацию на тему «Совершенствование лечения травмированных незрелых зубов». Вместе с профессором Мартенсом она инициировала клинические испытания материала Biodentine. Доклады по этой теме доктор Каувелс делала в Страсбурге (Франция), Любляне (Словения), а недавно провела презентацию в Сопоте (Польша).


Dental Times 33