Возможности и перспективы применения пьезохирургической техники Piezomed

Владимир Путь, д.м.н., профессор кафедры пластической хирургии института профессионального образования
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» (Москва), стоматолог.

 

ВВЕДЕНИЕ

В реконструктивной костно-пластической хирургии специалисты сталкиваются как с недостатком костной и мягких тканей, так и с проблемой дискредитированных тканей. Это всегда необходимо учитывать, в первую очередь, при проведении дентальной и челюстно-лицевой имплантации. Для решения поставленных задач по оптимизации  анатомических условий в полости рта применяются методы предпротезной восстановительной хирургии (preprosthetic reconstructive surgery).1 Это междисциплинарная проблема, в которой задействованы стоматологи, оториноларингологи, анестезиологи и челюстно-лицевые хирурги, онкологи и пластические хирурги. Основные трудности специалистов, пользующихся традиционными стандартными методиками получения и обработки кости,– неудовлетворительная стабильность полученного результата, повышенный травматизм при работе с вращающимися и звуковыми наконечниками. Но основная проблема – травма окружающих тканей, в первую очередь – мягких. Это  влияет на заживление тканей в челюстно-лицевой области, особенно у людей со значительными по объему рутинными хирургическими вмешательствами. Сегодня  единственным возможным вариантом улучшения результата хирургических вмешательств является оптимизация протоколов и стандартизация этапов лечения и в результате  качества жизни пациента и стоматолога. 

В данной статье пьезохирургическая техника представлена с позиции эффективности и безопасности в предпротезной восстановительной хирургии (ПВХ). Этот метод позволяет полноценно и безопасно для окружающих тканей обеспечивать как оперативный доступ, так и оперативный прием. Неоспоримым преимуществом применения пьезохирургии  является то, что все этапы проводятся практически не повреждая окружающие ткани и пациент не испытывает дискомфорта при проведении лечения. Циркулярное освещение  операционного поля снижает усталость и повышает эффективность и скорость работы хирурга, что в конечном итоге улучшает заживление. Кроме того, накоплен значительный опыт в комплексном применении регенеративных радиоволновых технологий в челюстно-лицевой области. В данном исследовании, в первую очередь, рассматривается  применение пьезохирургической техники при трансскуловой имплантации, при малоинвазивных радикальных гайморотомии и синус-лифтинге, при получении костной ткани в  различных участках верхней и нижней челюсти.2

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить возможности и эффективность применения пьезохирургической техники в предпротезной восстановительной хирургии, трансскуловой и ангулярной имплантации и  проведения интраоперационного непосредственного протезирования на этапах челюстно-лицевой и стоматологической реабилитации пациентов.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом данного исследования является обзор и сравнительная оценка эффективности и предсказуемости с точки зрения полученного результата представленных выше  технологий и методик. Следует учитывать, что акцент в данном случае сделан на максимальное использование ресурсов собственной кости, а также фактор времени  проводимого лечения,3 использование медико-инструментальных методов доступа и выполнения оперативных приемов в ПВХ, как правило, в первую очередь ультразвуковых инструментов, для оптимизации и стандартизации протоколов лечения. В настоящее время проводится клиническая работа по применению пьезохирургической техники Piezomed (W&H) для получения костной ткани при проведении трансскуловой и ангулярной имплантации и интраоперационного непосредственного протезирования. Разрабатываются протоколы и клинические рекомендации.

В клинике были прооперированы и находились под наблюдением более 36 пациентов. Всем им применялись методы предпротезной восстановительной хирургии. Методы и  технологии предпротезной восстановительной хирургии следующие:

  • Операция удаления зуба (с целью имплантации).
  • Цистэктомия и резекция верхушки корня зуба.
  • Установление имплантатов с одновременной костной пластикой.
  • Методы направленной тканевой регенерации.
  • Трансплантация аутокостных блоков.
  • Различные методики синус-лифтинга.
  • Туннельная костная пластика гребня альвеолярного отростка.
  • Методики расщепления гребня альвеолярного отростка, сэндвич-техника.
  • 3D-реконструкция челюстей с применением титановых сеток и костных блоков.
  • Применение временных имплантатов.
  • Компрессионно-дистракционный остеогенез.
  • Интрузия, экструзия, мезиальное и дистальное перемещение зубов с применением временных, ортодонтических мини-имплантатов, и ортодонтических мини-пластин.
  • Операции на мягких тканях, применяемые при имплантации и костной пластике.
  • Остеосинтез при травме лица и автополитравме.
  • Интраоперационное протезирование при атрофии, онкологии и политравме лица.

Возраст пациентов – от 15 до 76 лет. Основные проблемы в полости рта – это атрофия костной ткани, в том числе вследствие воспалительных процессов ЧЛО, травма челюстей и зубных рядов. У 26 пациентов выполнены протоколы трансскуловой, ангулярной имплантации и интраоперационного непосредственного протезирования (ИНП).4 У остальных пациентов проводились методы предпротезной восстановительной хирургии: установка дистракторов, получение и трансплантация кости, малоинвазивная радикальная  гайморотомия, синус-лифтинг, удаление зубов.

Перед оперативным вмешательством применяли метод психофизиологической реабилитации, медикаментозную подготовку – при необходимости. Лечение осуществляли под комбинированным обезболиванием, сбалансированной седацией и местной анестезией, в нескольких случаях под эндотрахеальным наркозом. Показанием к седации является выраженная дентофобия пациента, соматическая патология в пенсации, объем и длительность проводимого вмешательства. Основанием принятия решения о проведении  седации является безопасность и возможность ускорения хирургических протоколов.5

В качестве материала для реконструкции всегда использовали аутокость из внутриротовых и внеротовых зон. Дополнительно применяли биоматериал Коллапан. Во всех  клинических ситуациях использовалась технология PRF (фибриновый сгусток, обогащенный тромбоцитами), полученный при центрифугировании свежезабранной крови.

Термин «ангулярная имплантация » (angulated implants)» означает установку имплантатов под определенным углом относительно вертикальной оси (плоскости) альвеолярного отростка и вертикального вектора функциональной нагрузки. Расположение имплантата и угол его наклона определяются наличием костных тканей, обеспечивающих установку и первичную стабильность имплантата в обход верхнечелюстного синуса или нижнечелюстного канала, исключая необходимость выполнения традиционных процедур синус-лифтинга или латерализации n.mandibularis.6 При этом максимально обеспечивается немедленная функциональная нагрузка временными ортопедическими конструкциями.7


Приоритетом является реабилитация верхней челюсти с использованием имплантатов zygomatic 550, которые позволяют реабилитировать пациентов не только при выраженных степенях атрофии, но и при политравме средней трети лица, а также при резекциях челюстей по поводу удаления новообразований.8–10

И в данном аспекте применение пьезохирургической техники Piezomed или аналогичной позволяет оптимизировать и стандартизировать протоколы лечения. При операциях с  применением пьезоэффекта:

• Меньше травматизма.
• Меньше вибрации.
• Отсутствие шума.
• Меньше потери кости.
• Существует возможность использования во многих процедурах.
• Значительно меньше риск травм мягкой ткани.

В качестве примера приводим варианты использования пьезохирургической техники при установке дистрактора (рис. 1–6), протоколе трансскуловой имплантации (рис. 7–12).

Рис. 1. Подготовка к установке дистрактора с использованием стереолитографической модели

Рис. 2. Удаление с помощью пьезохирургической техники Piezomed (W&H) spine mentalis

Рис. 3. Насадка для хирургии костной ткани (плотная кость 1-го типа)

Рис. 4. Удален блок в области spine mentalis, подготовлено ложе для корректной установки дистрактора

Рис. 5. Отсоединен и подготовлен основной костный блок

Рис. 6. Дистрактор установлен, проводится проверка функционирования

Рис. 7. Распил кости производится у основания блока на передней стенке гайморовой пазухи

Рис. 8. Стандартно формируется окно в зоне передней поверхности скуловой кости для визуализации трансскулового имплантата zygomatic 55°

Рис. 9. По ходу имплантата формируется окно в форме прямоугольника. Основа техники wall up

Рис. 10. Отслаивание мембраны с отсоединением блока, проверка направления установки имплантата с помощью щупа.

Рис. 11. Ортопантомограмма пациента после операции

Рис. 12. Внешний вид установленных ангулярного и трансскулового имплантата zygomatic 55°

В раннем послеоперационном периоде проводили информационно-волновую терапию (ИВТ) аппаратом Камертон не менее 10 дней, на дому.
 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Определение «предпротезная восстановительная хирургия» имеет значительно более широкий смысл, чем реконструктивная костно-пластическая хирургия и, по нашему мнению, более полно раскрывает возможности современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Приоритетным является планирование, прогнозирование и  реабилитационная направленность работы команды специалистов.

В зависимости от характера заболевания и проводимых операционных доступов и приемов разработаны методики по применению пьезохирургической техники Piezomed при
различных протоколах лечения. И, в частности, мы предлагаем для обсуждения так называемую методику wall up (стенка вверх):

  • По ходу имплантата формируется окно в форме прямоугольника (см. рис. 9).
  • Распил кости производится у основания блока (см. рис. 7).
  • Производится отслаивание мембраны Шнейдера вместе с отсоединением блока (см. рис. 10).
  • Трансскуловой имплантат размещается под блоком (см. рис. 12).
  • Приоритет исключительно пьезохирургической технике.

Стандартно формируется окно в зоне передней поверхности скуловой кости для визуализации трансскулового имплантата zygomatic 55o (см. рис. 8).

Эффективность применения пьезохирургической техники Piezomed (W&H) оценивали по данным клинических исследований и рентгенологических методов исследования. Внимание уделяли безопасности и эффективности лечения. Первичным является опыт работы при использовании пьезохирургической техники Piezomed. Это позволяет  минимизировать осложнения, которые возникают при использовании различных протоколов ПВХ. Рекомендацией являются исключительно короткие движения рабочего   инструмента (насадки), что позволяет выполнять операции на твердых поверхностях и мягких тканях с высокой точностью и без травм. Благодаря этому можно выполнять микронные разрезы при минимально инвазивных хирургических операциях. Эффект кавитации ультразвуковых волн и 4 мини-светодиода в передней части наконечника  обеспечивают видимость внутри оперируемой области.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уровень требований к команде специалистов, занимающихся предпротезной восстановительной хирургией и многоэтапной стоматологической реабилитацией, высок.  Первичным является опыт специалистов и достаточная квалификация, желателен опыт работы в челюстно-лицевой хирургии. Необходимым условием для проведения всего спектра операций в рамках предпротезной восстановительной хирургии является наличие в клинике анестезиологической службы. Использование ангулярной пьезохирургической техники Piezomed при различных протоколах ПВХ и трансскуловой имплантации сокращает сроки стоматологической реабилитации и уменьшает  травматизм проводимых операций. Применение пьезохирургической техники Piezomed обеспечивает отличный контроль хирургических операций, что обусловливает высокую  точность работы и безопасность для пользователя и пациента.


ЛИТЕРАТУРА

  1. Путь В.А, Митрошенков П.Н, Кумачков Д. А.,/ Предпротезная восстановительная хирургия, ангулярная имплантация, регенеративные технологии и роль  биокомпозиционных материалов в челюстно-лицевой области./ Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции/ Применение композиционного  материала коллапан в костной хирургии. –Москва 2013, с 56–64.
  2. Каспаров А В. Экспериментально-клиническое обоснование выбора и использования пьезохирургии в дентальной имплантологии. Автореф.канд. дисс –Москва,  2008. –24с.
  3. Путь В. А., Чудинов К. В., Путь С. А., Аверьянов И. А. Опыт применения информационной радиоволновой диагностики и терапии при проведении костно- пластических операций с помощью аутокостных блоков и операциях дентальной имплантации. IX конференция: Высокие технологии восстановительной медицины,  профессиональное долголетие и качество жизни труды конференции, Асвомед г. Сочи 2006 с.459.
  4. Солодкий В.Г, Пу ть В. А., Ильичёв Е. А. Интраопрационное непосредственное протезирование при имплантологической реабилитации пациентов. Возможности и  перспективы. Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.  Посвящённой 85-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно- медицинской академии им С. М. Кирова, 2014 Санкт-Петербург. С  195.
  5. Путь В. А., Кадосов Д. Б., Программа стоматологической реабилитации пациентов, основы безопасного лечения в стоматологической практике. Сборник научных  трудов посвящённый 40-летию ФГУ «3ЦКВГ им. А. А. Вишневского Минобороны России «Организация.
  6. Путь В.А, Кумачков Д. А., Регенеративные технологии и роль биокомпозиционных материалов в челюстно-лицевой области. Предпротезная восстановительная хирургия, ангулярная имплантация. Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013 с. 27–30.
  7. Путь В. А., Солодкий В. Г., Непосредственное интраоперационное протезирование с опорой на имплантаты, хирургические и ортопедические аспекты Dental Market 2014 с.41–47.
  8. Boyes-Varley JG, Lownie JF, Howes DG, Blackbeard GA The Zygomatic Implant Protocol in the treatment of the Severely Resorbed Maxilla  SADJ 2004; 58:3; 106–114.
  9. Blackbeard GA, Howes DG, Boyes-Varley JG, Lownie JF, Betts PA 55 Zygomaticus Implants. Poster Presentation; AO; Seatle; 2006.
  10. Boyes-Varley JG, Lownie JF, Howes DG, Blackbeard GA Surgical Modifications to the Branemark Zygomaticus Protocol. COIR 2002; Vol 13:4; xxxii.

     

Dental Times № 24 (сентябрь 2015)