Пьезохирургия – универсальный принцип для разных показаний


Даниэль Ротхамель, Арндт Хаппе, Тим Фиенитц, Маттиас Креппель, Йорг Нойгебауэр, Йоахим Цёллер, клиника челюстно-лицевой хирургии Кёльнского университета (Германия).

Даниэль Ротхамель

 

При сравнении пьезохирургических устройств с осциллирующими пилами или же вращающимися фрезами, отмечается ряд преимуществ. Таким образом, благодаря минимальному перемещению острия достигается точное препарирование остеотомических линий. Тогда как при работе с вращающимися фрезами, так и при использовании осциллирующих пил, именно первичное определение линии остеотомии бывает затруднительным и зачастую имеет место несоответствие между запланированной и фактической линией прохождения остеотомии. Кроме того, вращающийся инструмент требует определенной стабильности, чтобы в условиях ротационной абляции выдерживать возникающие касательные силы. Это приводит по сравнению с пьезохирургией к образованию значительно более широких дефектов в зоне препарирования со значительной потерей костной ткани (Lakshmiganthan, Gokulanathan и соавт., 2012).

Еще одной проблемой применения вращающегося инструмента является его возможное случайное отклонение в результате перекоса, либо просто смещение на препарируемой поверхности. Именно в условиях дефицита пространства по отношению к соседним зубам и нервам применение пьезоэлектрического устройства может оказать бесценную помощь для улучшения безопасности операционного вмешательства и снижения риска негативного воздействия на соседние структуры (Pereira, Gealh и соавт., 2014).

Другим важным качеством, которое говорит в пользу применения пьезоэлектрических инструментов, является возможность изменения направления вибрации в процессе препарирования. Таким образом, например, при ретроградном пломбировании или резекции верхушек корней с помощью углового микронаконечника представляет собой трудоемкий процесс, который требует формирования большого костного дефекта в области зубов с потерей кости и травматичностью при формировании слизисто-надкостничного лоскута. С помощью пьезоэлектрического оборудования это можно изящно выполнить путем смены направления колебательной энергии внутри рабочего острия. Снижение усилий при препарировании мягких и твердых тканей позволяет использовать меньшие каналы доступа и уменьшает таким образом число периоперационных осложнений у пациентов, у которых была частично удалена верхушка корня зуба. Если в прошлом применение пьезохирургии считалось методом, требующим больших временных затрат, то самое последнее поколение аппаратов позволяет ожидать заметного улучшения производительности при резке и иссечении твердых тканей.

В процессе разработки нового аппарата Piezomed компании W&H удалось в части как рабочих насадок, так и общего механизма передачи энергии добиться существенного прогресса по сравнению с обычными показателями производительности. Для кратковременного повышения производительности имеется 15-секундный активатор, который при определенных показаниях активизирует дополнительные резервы и еще раз повышает производительность иссечения. Для лучшей управляемости система была дополнена функцией автоматического распознавания наконечников, которая определяет для соответствующего инструмента оптимальные настройки. Оптимальное освещение операционного поля создается благодаря нескольким интегрированным в конструкцию насадки светодиодам – тем самым обеспечивается хороший обзор в дистальных отделах челюстей.

 

ПОКАЗАНИЕ: СИНУС-ЛИФТИНГ

Формирование латерального окна при поднятии дна верхнечелюстной пазухи представляет собой серьезную задачу для хирургов, не обладающих достаточным опытом в области имплантологии. Препарирование в области передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи без травмирования расположенной снизу шнейдеровой мембраны является лишь одной частью операции – после создания достаточного доступа следует осторожно мобилизовать слизистую верхнечелюстной пазухи, чтобы создать место для устанавливаемого материала или имплантата. При данных показаниях пьезохиругия имеет два преимущества: с одной стороны, можно осуществить благодаря использованию инструментов с алмазным покрытием деликатное иссечение кости, а расположенная внутри слизистая при осторожном обращении остается нетронутой. С другой стороны, ультразвуковые частоты также поддерживают не вызывающее осложнений отслоение слизистой – они передаются с помощью специальных тупых насадок в щелевидное пространство между слизистой и дном верхнечелюстной пазухи (Cassetta, Ricci и соавт., 2012; Pereira, Gealh и соавт., 2014; Rickert, Vissink и соавт., 2013). В современных обзорных публикациях, посвященных синус-лифтингу с латеральным доступом, наряду с использованием шероховатой поверхности имплантата и костнозаменяющих материалов также позитивно оценивается применение пьезоэлектрических аппаратов.

 

ПОКАЗАНИЕ: ПОЛУЧЕНИЕ ОСТЕОГЕННОГО МАТЕРИАЛА

Аутогенные костные трансплантаты используются как в виде блоков различной формы и размеров, так и в виде аутостружки в комбинации с материалами, заменяющими кость. Если одновременно с увеличением объема кости формируется ложе для установки имплантата, то для сбора образующейся костной стружки в практической работе зарекомендовали себя стружкоулавливатели различных систем. В качестве альтернативы можно производить препарирование костного ложа на малых оборотах без охлаждения водой. Если имплантат не устанавливается, то с помощью костного скребка костные опилки можно получить из периферийной зоны. Точно такой же результат можно получить с помощью специальных методов, используемых в пьезохирургии, при этом в одном из собственных исследований при прямом сравнении со стружкой, получаемой при использовании специального бора, подтверждается лучшее качество в отношении пьезостружки (Chiriac, Herten и соавт., 2005).

В процессе получения костного блока проявляются дополнительные преимущества для пьезохирургии. Помимо уже описанной высокой точности в остеотомии установлено, что использование тонких пильных насадок является особо щадящим.

При использовании фрез Линдеманна следует ожидать значительно более высоких потерь в ходе получения трансплантанта из-за более толстого острия инструмента (Lakshmiganthan, Gokulanathan и соавт., 2012). Процедура базального сепарирования, которое особенно необходимо в случае получения блочных трансплантатов из ретромолярной области, облегчается благодаря применению предусмотренных для этих целей прямоугольных пил. Таким образом, пьезохирургия рассматривается в качестве точного, понятного и надежного способа для получения ретромолярных костных блоков (Happe, 2007) (рис. 1–12).
 

Рис. 1. Препарирование соответствующего костного трансплантата с помощью аппарата Piezomed (W&H)
 

Рис. 2. Вертикальный и горизонтальный боковой дефект верхней челюсти при высокой линии улыбки с показанием для преимплатологической реконструкции
 

Рис. 3. Базальное отделение блока облегчается с помощью специальных изогнутых угловых насадок
 

Рис. 4. С помощью специального костного скребка получаем дополнительную аутогенную костную стружку
 

Рис. 5. Примерка размера блока в реципиентной области
 

Рис. 6. После отслоения слизисто-надкостничного лоскута с помощью пьезоэлектрического инструмента препарируется доступ к верхнечелюстной пазухе
 

Рис. 7. Начальное препарирование слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи может также проводиться с помощью ультразвука
 

Рис. 8. После завершения синус-лифтинга в область с недостаточным объемом альвеолярного гребня фиксируется костный блок
 

Рис. 9. Нижняя область костного блока заполняется бычьим костным материалом (Cerabone 0,5–1 мм; Botiss Biomaterials) и собственной костью (палатальный вид)
 

Рис. 10. Закрытие области вмешательства мембраной, сохраняющей стабильность в течение продолжительного времени (Jason Kollagenmembran; Botiss)
 

Рис. 11. На послеоперационной ортопантомограмме отмечается вертикальное увеличение объема кости и поднятие дна верхнечелюстной пазухи
 

Рис. 12. Спустя 6 мес после лечения отмечался достаточный объем альвеолярного гребня

 

ПОКАЗАНИЕ: РАСЩЕПЛЕНИЕ ГРЕБНЯ

Структура костной ткани состоит не только из минеральных компонентов, но и в значительной степени из коллагеновых волокон. Этот факт наряду в хорошей прочностью (при сжатии) обеспечивает определенную степень гибкости, которая может использоваться для увеличения объема кости. В случае использования классического метода костной пластики атрофированный челюстной гребень расщепляется по своей продольной оси и после достижения достаточной глубины остеотомии осторожно расширяется (рис. 13–16), в идеальном случае без значительного отслаивания надкостницы (Brugnami, Caiazzo и соавт., 2014; Stricker, Fleiner т соавт., 2014). При такой методике костной пластики хорошо зарекомендовали себя системы в виде винтов и пластин с регулируемым вектором расширения, чтобы развести друг от друга обе костные пластины ниже уровня порога ломкости. Как правило, остаточная ширина кости должна быть минимум 3–4 мм (Chiapasco, Zaniboni и соавт., 2006), чтобы обеспечить достаточную стабильность имплантатов и наличие достаточном объеме кости вокруг устанавливаемых имплантатов. При необходимости одно- или двусторонняя вертикальная остеотомия может улучшать гибкость. В качестве альтернативы классической методике была представлена комбинация с использованием других методов увеличения объема кости, в первую очередь с щечной стороны.
 

Рис. 13. При лечение пациента 52 лет, у которого ширина остаточной кости верхней челюсти составляет 4 мм, следует во время проведения процедуры ращепления гребня следить за достаточным водным охлаждением
 

Рис. 14. Установка четырех конических RSX-имплантатов (Bego Implant Systems)
 

Рис. 15. На рентгенограмме через один год отмечается стабильный уровень кости
 

Рис. 16. Клинически также отмечалось стабильное состояние кератинизированной десны в области установки имплантатов
 

С помощью пьезопил расщепление гребня осуществляется особенно мягко и без значительных потерь в размерах, так что имплантация в расщепленной челюсти не отличается от имплантации при недостаточном объеме альвеолярного отростка (Chiapasco, Zaniboni и соавт., 2006; Danza, Guidi и соавт., 2009). Именно при выполнении локально ограниченного и глубокого расщепления следует постоянно следить за достаточным уровнем водяного охлаждения во избежание термической нагрузки в апикальных областях остеотомии.


ПОКАЗАНИЯ: ПРЕПАРИРОВАНИЕ ВБЛИЗИ НЕРВА

Как уже упоминалось, также и в области хирургической стоматологии есть терапевтические области для применения пьезохирургии. Благодаря использованию специальных рабочих наконечников упрощается доступ к верхушке корня зуба, особенно в области премоляров нижней челюсти и жевательных зубов верхней, в этих отделах можно защитить нижнечелюстной нерв и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. В случае неплотного апикального закрытия угловые алмазные наконечники целенаправленно препарируют резекционную полость для ретроградного заполнения корня материалом. Благодаря применению ультразвуковой методики можно очень гибко производить настройку насадок, что улучшает возможности обзора и доступа. Поэтому использование ультразвуковой хирургии при данных показаниях относится к стандартным методам резекции верхушки корня зуба (Del Fabbro, Tsesis и соавт., 2010; Scarano, Artese и соавт., 2012).

 

ПОКАЗАНИЕ: РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ ЗУБА

Для хирургических вмешательств, затрагивающих непосредственно кость в области расположения чувствительных структур, как, например, сосуды или нервы, вращающийся инструмент представляет собой значительный потенциал с точки зрения ятрогенных повреждений. При визуализации нерва после ятрогенного повреждения при пломбировке корней зубов, или в процессе латерализации нерва для резекции и реконструктивного хирургического вмешательства или установки имплантата пьезоэлектрическое оборудование может быть наиболее эффективно для атравматичного формировния костного канала и расположенных рядом с нервом компонентов твердых тканей (рис. 17–20). Легкий контакт нерва с пьезонаконечником, как правило, не приводит ни к каким последствиям, тем не менее, неосторожные пилящие движения либо манипуляции при еще имеющейся костной опоре могут вызывать как временное, так и постоянное повреждение нерва. Риск подобного повреждения оценивается значительно меньше, чем при использовании пилящего или фрезерного инструмента (Pereira, Gealh и соавт.).
 

Рис. 17a и b. КТ-изображение прогрессирующей остеомы в непосредственном расположении относительно альвеолярной борозды с раздражением нерва (боковой и коронарный вид)
 

Рис. 18. Препарирование кости с помощью костной пьезопилы (Piezomed; W&H)
 

Рис. 19. Клинический вид после невролиза и удаления остеомы

Рис. 20. Костный трансплантат фиксируется с помощью винта для остеосинтеза (KLS Martin)


ПОКАЗАНИЯ: ТЕРАПИЯ ПАРОДОНТА

Маргинальные заболевания пародонта в пожилом возрасте представляют собой основную причину удаления зуба. В их основе, как правило, лежит бактериальная колонизация зубодесневого кармана, что в свою очередь вызывает воспаление с последующей потерей пародонта. Формирование поддесневой биопленки и конкрементов представляет собой значительный этиологический фактор для маргинального уменьшения костной ткани, поэтому их удалению в терапии придается особое значение (Drisko, 2014; Plessas, 2014).

Для лечения маргинального пародонтита следует различать консервативную и хирургическую фазу терапии. Помимо гигиены полости рта и мотивации к тщательному уходу за зубами следует в обоих фазах провести достаточную чистку поверхности корней, при этом в регенеративном окружении выбирается открытый доступ. Чистку поверхности корня можно выполнять как с помощью специальных насадок, так и с помощью пьезохирургического оборудования, при этом инструменты с различным изгибом позволяют достигать самых труднодоступных участков. Постоянное водяное охлаждение смывает при этом растворенные конкременты и бактерии из пародонтального кармана. Чтобы дополнительно свести к минимуму удаление твердой субстанции зуба, на специальных системах, как, например, Piezomed, был установлен аппликационный блок обратной связи. При этом мощность иссечения последовательно снижается по мере усиления давления на специальную насадку для лечения пародонта.
 

Рис. 21. Расширенный дефект переднего зуба верхней челюсти с показанием для дистракционного остеогенеза в зарубцевавшейся мягкой ткани после предварительной операции
 

Рис. 22. Мобильный сегмент может быть точно отделен с помощью тонкой остеотомической пилы (W&H Piezomed)

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

Как показал опыт прошлого, любое хирургическое вмешательство, затрагивающее костные ткани, представляет собой возможное показание для применение пьезохирургии. Таким образом препарирование мобильного сегмента при дистракционном остеогенезе (рис. 23–25) и сэндвичостеотомии осуществляется с помощью специальных насадок; при этом не нарушается кровоснабжение гребня альвеолярного отростка, что имеет важное значение для успешного применения этих двух методик (Gonzalez-Garcia, Diniz-Freitas и соавт., 2008).
 

Рис. 23. Окончательную мобилизацию нёбного дистракционного сегмента выполнили, используя долото
 

Рис. 24. Установка дистрактора (TRACK-System; KLS Martin)
 

Рис. 25. Ортопантомограмма после достижения окончательной высоты дистракции, перед началом периода консолидации
 

Для удаления имплантатов возможно препарирование вестибулярного трансплантата, который после удаления винта снова фиксируется и, таким образом, принимает контур альвеолярного отростка.
 

Рис. 26. Через 4 мес отмечается стабильное состояние перед установкой имплантата
 

Пьезохирургию применяют в области верхнечелюстных пазух: в данном случае после препарирования, как правило имеющего трапециевидную форму костного трансплантата передненаружной стенки гайморовой пазухи, из последней могут удаляться инородные предметы. Костный трансплантат фиксируется путем расклинивания или с помощью адаптирующих швов, препятствующих смещению.

Конкретные показания среди прочего имеются в ортогнатической хирургии, при гениопластике (рис. 27–30), а также при орбитальной компрессии у пациентов с прогрессирующей эндокринной орбитопатией при базедовой болезни (Ponto, Zwiener и соавт., 2014). Кроме того, пьезооборудование в зависимости от клиники находит применение в черепно-лицевой хирургии, а также при удалении опухолей основания черепа.
 

Рис. 27. Пациент, 21 год, после смещающей остеотомии с персистирующей ретрогнатией при дисгнатии II класс

Рис. 28. Для снятия металлической конструкции выполняется рассечение базальных частей подбородка при сохранении кровоснабжение языка с помощью аппарата Piezomed
 

Рис. 29. Предварительное смещение подбородка на 5 мм и фиксация с помощью двух пластин остеосинтеза (KLS Martin). В краевой зоне видны обе металлические пластины
 

Рис. 30. Вид подбородка пациента после операции. Отмечается значительное улучшение эстетики
 

Новые стоматологические аспекты обнаруживаются в результате использования специальных, мягких наконечников для периимплантитной терапии. Они являются предметом настоящего исследования и демонстрируют первые многообещающие результаты.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение пьезохирургии подходит для большого числа стоматологических показаний. Растущее применение обеспечивается прежде всего простотой в использовании и селективностью при удалении костной ткани, что означает более высокую безопасность при проведении хирургического вмешательства. Также обеспечивается высокая точность, что как раз в условиях ограниченного пространства представляет собой явное преимущество. Использование широкого набора насадок, подобранных в зависимости от соответствующих показаний, позволяет охватить совершенно различные сферы, что со временем привело к тому, что данное оборудование стало не редким во многих частных лечебных кабинетах и клиниках.

 


Dental Times № 25 (декабрь 2015)