Джарод В. Джонсон, DDS, частная стоматологическая практика (Маскатин, штат Айова, США).
ВВЕДЕНИЕ
Терапия витальной пульпы играет ключевую роль в лечении молочных зубов. Американская академия детской стоматологии (AAPD) разработала рекомендации по лечению витальной пульпы.1 Лечение пульпита, в частности пульпотомия, может сохранить молочный зуб и избежать потенциальных проблем, таких как боль, отек, инфекция и преждевременная потеря зуба, которые потребуют тщательного ухода или, в некоторых случаях, более дорогих стоматологических процедур, таких как, например, ортодонтическое лечение.2
В течение многих лет формокрезол считался «золотым стандартом» при проведении пульпотомии молочных зубов. Несмотря на то, что формокрезол уже давно доказал свою высокую эффективность, он обладает канцерогенными и цитотоксическими свойствами.3 Недавно потребители и практикующие врачи выразили обеспокоенность по поводу безопасности стоматологических материалов, используемых для лечения детей. Другие традиционные материалы для пульпотомии, такие как гидроксид кальция и сульфат железа, оставляют желать лучшего, поскольку они постоянно демонстрируют более низкие показатели успеха по сравнению с формокрезолом.1 Разработки в области биокерамики, в первую очередь связанные с появлением на рынке минерального триоксидного агрегата (MTA), вызвали новый интерес к пульпотомии молочных зубов.
Самые последние рекомендации Американской академии детской стоматологии по лечению витальной пульпы ставят биокерамику, такую как МТА, на тот же уровень эффективности, что и формокрезол. Эта разработка предоставляет практикующим врачам веские доказательства для перехода на использование биокерамики для лечения пульпотомии молочных зубов.1
Хотя МТА продемонстрировал очень успешные клинические результаты, он имеет множество недостатков. МТА окрашивается при контакте с гипохлоритом натрия, что представляет эстетическую проблему для стоматологов, особенно при лечении передних зубов.4 Время отверждения от двух до четырех часов может затруднить лечение зубов за одно посещение, кроме того у материала относительно высокая стоимость, а плохая пакуемость затрудняет работу с ним.5 Новые продукты были разработаны с целью избежать некоторых из перечисленных проблем.
BIODENTINE™
Biodentine™ (Septodont) продемонстрировал значительный клинический успех. Biodentine™ представляет собой материал на основе силиката кальция, который содержит силикаты трех- и двухкальциевого кальция, оксид алюминия и хлорид кальция. Он продемонстрировал широкий спектр применения как для лечения молочных, так и постоянных зубов. Его можно использовать для непрямого и прямого покрытия пульпы, пульпотомии (полной и частичной), создания апикального барьера (апексификация), устранения перфорации и обтурации корневых каналов.6
СВОЙСТВА
Биокерамика поставляется в различных формах смешивания и доставки. Традиционный MTA состоит из порошка и жидкости и требует ручного смешивания. Соотношение порошка и жидкости может повлиять на обработку материала и вызвать разочарование у поставщиков. Излишек или недостаток воды – и материал будет трудно внести в полость зуба. Biodentine™ – один из самых простых в обращении биокерамических материалов, смешивается с водой и титруется до получения пасты, которая действует как промежуточный реставрационный материал (IRM).6
ВРЕМЯ СХВАТЫВАНИЯ
Традиционный MTA имеет длительное время схватывания – для достижения окончательного схватывания требуется примерно от двух до четырех часов. Новая биокерамика имеет более короткое время затвердевания, что является преимуществом, когда стоматологи пытаются выполнить реставрацию зуба за одно посещение, одновременно с лечением пульпита. Biodentine™ схватывается через 9–12 мин, что делает один визит предсказуемым.6
ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБА
Окрашивание биокерамических материалов происходит из-за использования оксида висмута и гипохлорита натрия. Вследствие воздействия этих двух материалов в структуре зуба появляется серый оттенок. Оксид висмута используется для придания рентгеноконтрастности традиционным силикатам кальция. Biodentine™ содержит оксид циркония, который делает материал рентгеноконтрастным на рентгенограммах и не вызывает окрашивания при контакте с гипохлоритом натрия.4
ПУЛЬПОТОМИЯ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1 (РИС. 1–10)
Результаты исследований показывают, что пульпотомия имеет такие же показатели успеха, как и пульпэктомия на живых передних зубах.
У молодого пациента зубы E и F имели глубокие кариозные поражения и недостаточную толщину оставшегося дентина для проведения непрямого покрытия пульпы. После обезболивания с помощью местной анестезии 4 %-ным артикаином с адреналином 1:100 000 (Septodont) и изоляции коффердамом удалили кариозные ткани, что привело к обнажению витальной пульпы на зубах E и F. Пульпу ампутировали до уровня цементо-эмалевого соединения и продезинфицировали 6 % раствором гипохлорита натрия (Vista Dental). Biodentine™ использовался в качестве лекарственного средства для пульпотомии и материала для наращивания культи. Зубы были восстановлены коронками из нержавеющей стали, облицованными композитом (Kinder Krowns).
Рис. 1. Исходная ситуация
Рис. 2. Изоляция рабочего поля с помощью коффердама
Рис. 3. Удаление кариозных поражений
Рис. 4. Пульпотомия до уровня цементо-эмалевого соединения
Рис. 5. Дезинфекция 6 % раствором гипохлорита натрия
Рис. 6. Внесение материала Biodentine™ (Septodont)
Рис. 7. Нанесение стеклоиономера или IRM (дополнительно). Использование данных материалов не требуется, если в качестве основы используется Biodentine™
Рис. 8. Дождитесь, пока Biodentine™ или стеклоиономер/IRM затвердеют
Рис. 9. Подготовка к окончательной реставрации
Рис. 10. Готовая реставрация
ПУЛЬПОТОМИЯ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ ЗУБОВ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2 (РИС. 11–17)
Результаты клинических испытаний и самые последние систематические обзоры показывают, что Biodentine™ стабильно работает на том же уровне клинических и рентгенологических показателей, что и MTA.
Пациент 5 лет поступил с тяжелой формой раннего детского кариеса. Пациент был направлен от стоматолога общей практики после оценки степени поражения при первоначальном осмотре. На момент обращения у пациента не было никаких симптомов. Следует отметить, что было диагностировано кариозное поражение зубов S и T. Рентгенологическое исследование не выявило признаков патологии в апикальной области или в зоне бифуркации, однако у зуба S остаточная толщина дентина была неадекватной. Был поставлен диагноз: обратимый пульпит зубов S и T с нормальным состоянием тканей в области верхушки. Вследствие большого объема планируемого стоматологического вмешательства и учитывая недостаточный уровень приверженности пациента лечению, было принято решение о проведении общей анестезии. Зубы S и T были обезболены 4 % раствором артикаина с адреналином 1:100 000 (Septodont) и изолированы коффердамом. Удаление кариеса на зубе S привело к обнажению пульпы. Пульпотомия была выполнена с использованием 6 % раствора гипохлорита натрия (Vista Dental) и материалом Biodentine™. В этом случае вся камера была заполнена Biodentine™, который служил основой. Оба зуба были восстановлены коронками из нержавеющей стали (Hu-Friedy).
Рис. 11. Исходная ситуация
Рис. 12. Изоляция рабочего поля с помощью коффердама, удаление кариеса
Рис. 13. Пульпотомия до уровня цементо-эмалевого соединения
Рис. 14. Дезинфекция 6 % раствором гипохлорита натрия
Рис. 15a. Внесение материала Biodentine™ (Septodont)
Рис. 15b. Внесение материала Biodentine™ (Septodont)
Рис. 16. Подготовка к реставрации металлическими коронками
Рис. 17. Готовая реставрация
НАБЛЮДЕНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Результаты пульпотомии следует оценивать клинически и рентгенологически через шесть месяцев после проведения. Успех пульпотомия заключается в отсутствии резорбции, патологии в апикальной области или в зоне бифуркации, что должно быть подтверждено рентгенологическим исследованием. Клинически пациент должен быть бессимптомным и не иметь признаков инфекции (синусита или абсцесса). После первоначального послеоперационного контроля пациентам следует проходить клиническое обследование и рентгенологическое исследование ежегодно7 (рис. 18-19).
Рис. 18 a-c. Исходные рентгенограммы
Рис. 18a
Рис. 18b
Рис. 18c
Рис. 19 a-d. На рентгенограммах, выполненных спустя один год после пульпотомии зубов A, J, K и T с применением Biodentine™, признаков патологии в апикальной области или в зоне бифуркации не наблюдается
Рис. 19a
Рис. 19b
Рис. 19c
Рис. 19d
ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ
Пациент 6 лет обратился за консультацией по направлению от общего стоматолога. У мальчика отмечался умеренный дискомфорт в правом квадранте нижней челюсти при употребления сладкой пищи. Было проведено комплексное обследование полости рта и диагностированы множественные кариозные поражения. На прицельных рентгенограммах отмечался кариес на нескольких зубах, патология в области бифуркации не выявлялась. Вследствие обширного разрушения твердых тканей зубов S и L они не подлежали восстановлению.
ЛЕЧЕНИЕ
Пациент проходил лечение в амбулаторных условиях под наркозом вследствие большого объема планируемого стоматологического вмешательства и учитывая низкий уровень приверженности пациента лечению. Обезболивания зубов провели с помощью местной анестезии 4 %-ным артикаином с адреналином 1:100 000 (Septodont). Зубы L и S удалили, затем провели пульпотомию зубов J, K и T с использованием 6 % раствора гипохлорита натрия (Vista Dental) и Biodentine™, а зубы восстановлены коронками из нержавеющей стали (Hu-Friedy). Через пять месяцев пациент вернулся для регулярного повторного осмотра. Зубы J, K и T оставались бессимптомными, отек или синусит не отмечался, признаки патологии апикальной области или в зоне бифуркации отсутствовали.
ВЫВОДЫ
Преимущества биокерамики в лечении витальной пульпы очевидны. В отличие от формокрезола, который вызывает некроз пульпы и фиксирует коронковую часть апикальной пульпы, биокерамика может помочь сохранить жизнеспособность пульпы во всей корневой системе зуба.8,9
BIODENTINE™
Biodentine можно использовать в любых клинических ситуациях, когда поврежден дентин, как в области коронки зуба, так и в области корня:
- в области коронки: временное восстановление эмали, постоянное восстановление дентина, глубокие или крупные кариозные полости, глубокие пришеечные или радикулярные поражения, покрытие пульпы, пульпотомия (обратимый и необратимый пульпит).
- в области корня: перфорации корня и бифуркации, внутренняя/внешняя резорбция, апексификация, ретроградное хирургическое пломбирование.
Dr. Jarod Johnson, DDS
Доктор Джарод Джонсон ведет частную практику в Маскатине, штат Айова (США). Доктор Джонсон прошел курс повышения квалификации в области управления поведением, седации, госпитальной стоматологии, травматологии, особых медицинских потребностей, профилактической ортодонтии, организации пространства, гигиены полости рта и диетологического консультирования. Его энергичная личность позволяет относиться к каждому ребенку индивидуально. Он понимает важность того, чтобы у детей был положительный стоматологический опыт, и стремится обеспечить наилучший уход с учетом потребностей каждого ребенка. Доктору Джонсон нравится обучать детей и их семьи важности гигиены полости рта, чтобы они могли выработать хорошие привычки, чтобы улыбаться на всю жизнь. Он ставит перед собой цель в развитии отношений с каждым из своих пациентов, чтобы создать стоматологический дом, который будет его приветствует с младенчества до подросткового возраста.
Стоматологические степени и сертификаты.
Бакалавр наук в области биомедицинской инженерии университета Айовы (США).
Доктор стоматологической хирургии университета Айовы, (США).
Сертификат по детской стоматологии университета Невады (стоматологический факультет) (Лас-Вегас, США).
Дипломант Американского совета по детской стоматологии (ABPD).
Действительный член Американской академии детской стоматологии.
Литература
- American Academy of Pediatric Dentistry. Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions. Pediatric Dentistry 2017;39(5):E146–E159.
- Casamassimo P, Fields H, McTigue D, Nowak A. Pediatric Dentistry: Infancy through Adolescense. 5th ed. St. Lous: Elsevier; 2013.
- Lewis B. The obsolescense of formocresol. J Calif Dent Assoc. Feb 2010;38(2):102–7.
- Camilleri J. Staining Potential of Neo MTA Plus, MTA, Plus, and Biodentine Used for Pulpotomy Procedures. J Endod 2005;31(2):97–100.
- Prati C, Gandolfi M. Calcium Silicate bioactive cements: Biological perspective and clinical applications. Dental Mater 2015;31(4):351–70.
- Biodentine Active Biosilicate Technology IFU. Septodont USA. https://www.septodontusa.com/sites/default/files/Biodentine%20IFU.pdf. Accessed December 16, 2019.
- Hargreaves K, Cohen S. Cohen's Pathways of the Pulp. 10 ed. St Lous: Mosby Elsevier; 2011.
- Doyle W. A comparison of the formocresol pulpotomy technique with the calcium hydroxide pulpotomy technique. Bloomington: University of Indiana; 1961.
- Stringhini MTA and Biodentine for primary teeth pulpotomy: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Clin Oral Investig 2019;23(4):1967–1976.
Biodentine в Россию эксклюзивно поставляет компания STI DENT ►
► 49
