Лечение пациентов с дистальной окклюзией II класса: коррекция десневой улыбки

Екатерина Волоковая, врач-ортодонт, СЕО закрытого клуба Orthoclub (Москва).



Жалобы, с которыми обратился пациент с дистальной окклюзией, были в основном эстетические. Пациента беспокоила скученность зубов в переднем отделе, форма зубного ряда, асимметрия и видимость десны с левой стороны (рис. 1). Основной запрос к врачу-ортодонту – создание идеальной голливудской улыбки.

Рис. 1


Первое, с чего мы начинаем лечение любого пациента, – это диагностика, включающая в себя анализ лицевой эстетики или макроэстетики и постепенного перехода к миниэстетике улыбки, микроэстетике зубов, окклюзионному и рентгенологическому анализу.



МАКРОЭСТЕТИКА

Для анализа используется проведенный предварительно фотопротокол лица: фронтальные фотографиии, фотографии клинической пробы EMMA, фотографии под углом 45º, фотографии в профиль (рис. 2–4).

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4 
 

По следующим пунктам каждая фотография анализируется более детально (таблица 1): профиль лица, вертикаль, поддержка верхней губы, проекция носа, проекция подбородка, высота/ширина лица, симметрия. 

Фиксируется только проблемный лист. Профиль лица, нижняя челюсть находится дистально. Отсутствует поддержка верхней губы. У пациента имеется гипертонус жевательных мышц – это важный момент, который необходимо зафиксировать и отметить отдельно.

Таблица 1.




МИНИЭСТЕТИКА УЛЫБКИ

Детальный разбор миниэстетики улыбки пациента включает в себя оценку фотографий улыбки пациента анфас (рис. 5). На что необходимо обратить внимание: 

• Экспозиция резцов в покое.
• Экспозиция резцов в улыбке.
• Трансверзальный компонент улыбки.
• Поддержка губ в покое.
• Аномалии зубов/скученность.
• Дуга улыбки.
• Щечные коридоры.
• Дисплей десны при улыбке.
• Симметрия.

Рис. 5-1

Рис. 5-2

Рис. 5-3

Рис. 5-4

Рис. 5-5



МИКРОЭСТЕТИКА ЗУБОВ

Далее переходим к анализу микроэстетики зубов. Оценивать проблемы этой части лучше всего в виде постановки диагноза, который пишется первично, отталкиваясь от смыкания зубов, заканчивая положением отдельного зуба.

Многие врачи в своей практикеиспользуют так называемый «проблемный лист», но грамотно поставленный диагноз и есть этот проблемный лист. Он дает вам возможность выстроить задачи лечения, спланировать этапность каждого действия. Прописав детально диагноз, вы убираете необходимость составления еще какого-либо плана лечения.

Результаты клинического обследования (рис. 6): глубокая резцовая окклюзия, дистальная окклюзия, сужение верхнего и нижнего зубного ряда, скученное положение резцов верхней и нижней челюсти, мезиальное смещение бокового отдела нижней челюсти, ретрузия резцов верхней челюсти, вестибулярное положение зуба 12 и 23, тортоаномалия зубов 12, 22, 23, 32, 31, 41, 42, 43,выраженная окклюзионная плоскость в области нижней челюсти.

Рис. 6-1

Рис. 6-2

Рис.6-3

Рис. 6-4

Рис. 6-5

Рис. 6-6

Рис. 6-7



Отталкиваясь от поставленного диагноза (рис. 7) был составлен следующий план лечения:

1. Нормализация положения зубов верхней челюсти.
2. Нормализация положения зубов нижней челюсти.
3. Вертикализация боково го отдела зубного ряда, адап тация нижней челюсти вперед.
4. Коррекция десневой улыбки слева с помощью межкорневого минивинта.
5. Нормализация наклонов. 
6. Юстировка.
7. Ретенция.
8. Ортопедическая доорганизация.

Начинается работа с зубов верхней челюсти: фиксируются металлические брекеты, устанавливается термоактивный .014 NiTi. Через месяц фиксируются брекеты на нижнюю челюсть и происходит смена дуги в области верхней челюсти на .016 NiTi (рис. 8).

Рис. 7

Рис. 8


В этот же прием устанавливается дезартикуляция или разобщение в боковом отделе (рис. 9). Отсутствие интреференций или контактов зубов позволяет отработать по периметру зубных рядов. Кроме того, это дает возможность не сбить брекеты в области нижней челюсти при таком глубоком смыкании.

Рис. 9


Сила, которая прикладывается за счет дуг, направляется сразу же, короткими эластические тягами 1/8" 2,5 oz в конструкции 4-й зуб в области верхней челюсти / 3-й зуб в области нижней челюсти (рис. 10).

Рис. 10


Сегодня, основываясь на собственном опыте, я бы установила тяги в области 5-х / 4-х зубов – это дает возможность поработать с окклюзионной плоскостью. И тот перегиб, который есть на клыке, как отдача, создаст наклон в переднем отделе нижней челюсти, что было бы очень эффективно на старте лечения. 

Спустя 1 мес отмечался существенный прогресс лечения. За счет накладок в боковом отделе хорошо отрабатывается окклюзионная плоскость в области нижней челюсти (рис. 11). Один из ключей к успеху – это ранние короткие эластические тяги. Хороший результат был получен за счет раннего направления с силой.

Рис. 11


Второй ключ – работа с квадратной никель-титановой дугой .018×.018 уже на начальном этапе лечения (рис. 12). Эта дуга дает вам большое преимущество. Установив дугу в конце этапа нивелирования, у вас есть возможность начать отрабатывать наклон или торк зубов, как в переднем, так и в боковом отделе, кроме того они позволяют не только отработать оставшуюся ангуляцию и ротацию зубов, но и начинают задавать ширину и форму зубного ряда.

Рис. 12


Пациент с гипертонусом жевательных мышц – это важный момент, так как оставив накладки в боковом отделе, вы можете потерять высоту в боковом отделе, тем самым ухудшить 2-й класс.

Накладки после отработки периметра, переносятся во фронтальный отдел. Устанавливаются конструкции BiteTurbos. Работа по вертикали в боковом отделе за счет ношения коротких легких эластических тяг 1/8 3.5oz. Через один месяц усиливаем работу по вертикали.

При работе «без дуг» дугу отрезают за клыками в области нижней челюсти и фиксируют (рис. 13). Эластические тяги должны быть максимально легкие 1/8" 2.5oz, для того чтобы исключить все побочные эффекты. Уменьшив натяжение до минимума, вы даете возможность костной ткани физиологично перестроиться, уменьшая тем самым риск развития рецессий в процессе лечения.

Рис. 13



Есть важные моменты для успешного перехода с прямой дуги, после отработки нижней окклюзионной плоскости без дуги (рис. 14 и 15).

1. После того как вы подняли высоту, необходимо будет переклеить брекеты в боковом отделе и вернуться на легкие термоактивные дуги .014 NiTi или .016 NiTi, в зависимости от полученного перепада брекетов.
2. Необходимо остаться на накладках BiteTurbos до полного смыкания в боковом отделе.

Рис. 14

Рис. 15


Эти пункты проанализированы, скорректированы и отработаны в процессе лечения. Ошибки, которые я совершила на этапе, привели к удлинению срока лечения. В итоге была потеряна все отработанная высота за месяц! Но каждая ошибка на этапе, это возможность проанализировать сделанную работу. Я начинаю просматривать все фотографии для того, чтобы понять, почему так произошло. Каждая ошибка – это опыт, из которого вы потом вынесете намного больше в вашей практике. Кроме того, благодаря такому анализу, обнаруживаются новые детали.

1. Недорорезаны жевательные зубы в области верхней челюсти. Решение: я пускаю дугу над брекетами в области премоляров, чтобы ускорить процесс (рис. 16 и 17). Использую только легкую дугу .014 NiTi или .016 NiTi. В данном случае я поставила квадратную дугу .018*.018 NiTi , так, как у пациента есть нарушения пассивного прорезывания. Зубы до конца не до прорезались, и мне не нужно было дополнительное формирование костной ткани. Следовательно дуга устанавливается большей силы.
2. Окклюзионная плоскость в области верхней челюсти слева ниже, чем  справа (рис. 18). Решение: устанавливается межкорневой минивинт слева (рис. 19).

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19


Далее устанавливается межкорневой винт между четвертым и пятым зубом с левой стороны в области верхней челюсти, для того, чтобы скорректировать десневую улыбку с левой стороны. Здесь вам необходимо давать цепочку с минивинта/Лассо. На данном этапе квадратная дуга .018*.018 NiTi, чтобы была возможность дать торк и ширину с левой стороны жевательным зубам.

Прогресс в отработке улыбки, для того, чтобы проанализировать, мы делаем фотографии лица и смотрим всю картину целиком (рис. 20). Как отработала плоскость, на сколько миллиметров произошло поднятие плоскости, сколько еще необходимо?

Рис. 20


На рис. 21 представлены клинические фотографии пациента до и после ортодонтического лечения.

Рис. 21-1

Рис. 21-2

Рис. 21-3

Рис. 21-4



Фотопротокол проводился автором с помощью зеркал Karl Hammacher. 

 

Компания Karl Hammacher GmbH (член Ассоциации немецкой стоматологической промышленности (VDDI, Кельн)) была основана в 1922 году как семейное предприятие. Она прошла путь развития от небольшой фабрики до крупного завода, известного во всём мире. Предприятие производит ручные инструменты из нержавеющей стали и специальной стали WIRONIT.

Karl Hammacher GmbH – единственное предприятие, которое имеет право применять WIRONIT для изготовления своих инструментов. Инструменты из WIRONIT обладают исключительной эластичностью, прочностью и твёрдостью, не намагничиваются, абсолютно не ржавеют, устойчивы к кислотам и дезинфицирующим средствам, гигиеничны, имеют прекрасную форму и очень долговечны.

Каталог инструментов Karl Hammacher для online-заказа ►

► 51