Подготовка зубов к адгезивным процедурам

Ракель Ланна Пассос, профессор Католического университета Бразилиа (Бразилия).



Нельзя отрицать, что появление современных адгезивных систем произвело революцию в стоматологии, поскольку они стали ключом к малоинвазивному лечению твердых тканей зуба. Однако стоит отметить, что эмаль и дентин требуют разных протоколов подготовки, что крайне важно учитывать для успеха выбранной адгезивной стратегии.



Эмаль примерно на 97 % состоит из неорганических веществ – это преимущественно гидрооксиапатит (90 %) и другие типы апатитов: карбонатапатит, хлорапатит, фторапатит, в зубной эмали присутствую также карбонат кальция и карбонат магния. Органические вещества составляют 1 % и вода – 2 %.^1,2

Подготовка эмали к адгезивным процедурам осуществляется протравливанием 30–40 % раствором фосфорной кислоты³ в течение 15–60 с.^4–7 Эта процедура превращает гладкую и полированную поверхность в микропористую, увеличивая поверхностное натяжение, что способствует инфильтрации твердых тканей зуба компонентами адгезивной системы (рис. 1). Кислота удаляет около 10 мкм поверхностного слоя эмали и создает микропоры на глубину 5–50 мкм, которые впоследствии заполняются адгезивом и после его полимеризации обеспечивается надежное микромеханическое соединение.^8–11 Как упоминалось выше, эмаль содержит мало воды, что способствует проникновению адгезива, который является гидрофобным и не требует нанесения праймера.

Клинические и лабораторные исследования показывают, что адгезия к эмали является эффективной и долговечной, и наличие эмали на краях способствует этому. Поэтому следует добиваться сохранения эмали. Один из советов, позволяющих избежать окрашивания краев реставрации, заключается в протравливании кислотой и нанесении адгезива за края реставрации, чтобы избежать появления непротравленных краев, которые способствуют краевой пигментации.

В случае с дентином задача усложняется, так как этот субстрат содержит различные неорганические и большее количество органических веществ и влаги и тесно связан с пульпой, что затрудняет получение отличной адгезии.

Дентин представляет собой минерализованную и бессосудистую ткань, содержащую отростки одонтобластов, расположенные внутри канальцев. Около 70 % его веса составляют минеральные вещества – в основном гидроксиапатит, – 18 % составляют органические вещества и примерно 12 % – вода.¹² Органический матрикс богат коллагеном, в основном I-го типа, и неколлагеновыми белками (рис. 1-2).

Рис. 1.  Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) эмали после протравливания фосфорной кислотой при увеличении 3500х



Рис. 2.  Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) эмали после протравливания фосфорной кислотой при увеличении 3500х



 

Его структура трубчатая, заполнена дентинной жидкостью при постоянном давлении пульпы и с одонтобластическими расширениями внутри. Дентинные канальцы распределяются радиально по S-образной кривой – по направлению от стенки пульповой камеры к эмалево-дентиновому соединению, – а фибриллярные волокна коллагена ориентированы перпендикулярно дентинным канальцам.¹² Диаметр канальцев колеблется от 0,8 до 3,0 мкм между эмалево-дентинной границей и областью, близкой к пульпе, соответственно. Таким образом, количество дентинных канальцев выше на единицу площади вблизи пульповой камеры, и меньше в области цементно-эмалевого соединения. Подсчитано, что в периферическом дентине (около ЭДС) насчитывается примерно 15 000/мм² канальцев, 25 000/мм² в центральной области и 55 000/мм² вблизи пульпы.¹³ Это происходит из-за радиального распределения канальцев, вызывая увеличение трубчатой концентрация вблизи пульпы. Следовательно, чем глубже дентин, тем больше количество дентинных канальцев на единицу площади и их диаметр, а это означает, что глубокий дентин имеет большую проницаемость и влажность, что усложняет проведение адгезивных процедур и лечения, направленного на поддержание жизнеспособности пульпы.¹⁴ Также необходимо учитывать несколько других факторов, таких как структура дентина, возраст пациента, влияние микрофлоры полости рта, наличие кариозных и некариозных поражений,¹⁵ остаточная толщина дентина.

Во время обработки полости образуется слой органического и неорганического дебриса, так называемый смазанный слой, который имеет низкое сопротивление соединению дентина, около 5 МПа. Этот слой снижает проницаемость дентина примерно на 86 %. При подготовке дентина к адгезивным процедурам можно использовать различные стратегии, а именно полное протравливание или самопротравливание.

Методика протравливания etch-and-rinse заключается в полном удалении смазанного слоя кислотой и последующей деминерализации поверхности дентина, что приводит к обнажению тонкого слоя сети коллагеновых волокон, который затем пропитывается гидрофильными мономерами (рис. 3). Таким образом, применение адгезивов etch-and-rinse сила сцепления реставрации к дентину в основном зависит от проникновения адгезивных мономеров в сеть коллагеновых фибрилл, обнаженных протравливанием кислотой после удаления гидроксиапатита.^16,17 Дентин может быть деминерализован на глубину около 5 мкм¹⁶ в зависимости от типа кислоты, концентрации и продолжительности применения. Указанное время протравливания дентина кислотой составляет 15 с, так как согласно данным Perdigao¹⁸ данная продолжительность воздействия приводит к растворению кристаллических минералов с вовлечением коллагеновых волокон без повреждения ультраструктуры коллагена. Протравливание дентина кислотой уменьшает поверхностное натяжение, поэтому необходимо использовать гидрофильный праймер перед нанесением адгезива, чтобы способствовать его проникновению.


Рис. 3(a–c).  Методика etch-and-rinse с помощью 35 % раствора фосфорной кислоты Ultra-Etch™ (Ultradent). a – протравливание эмали; b – протравливание дентина; c – внешний вид после ополаскивания полости

3a



3b



3c



Праймер представляет собой раствор с низкой молекулярной массой с гидрофильным концом, имеющим сродство с деминерализованным дентином, и другим гидрофобным концом, способным к сополимеризации с адгезивом и органическими растворителями. Его нанесение необходимо проводить интенсивным втиранием, чтобы растворители вытесняли воду с поверхности дентина и изнутри сети коллагеновых фибрилл и могли переносить гидрофильные мономеры через дентин, повышая поверхностное натяжение.¹¹

Затем необходимо нанести гидрофобный адгезив, чтобы заполнить неровности и микропоры в эмали и проникнуть через капилляры в протравленный дентин, образуя так называемый гибридный слой.

В случае двухэтапной методики etch-and-rinse, когда раствор праймера и адгезива находится в одном флаконе, показано интенсивное втирание в течение 15–20 с, после чего следует новое нанесение того же раствора, как если бы первый слой выполнял роль праймера, а второй – адгезива перед полимеризацией. Для адгезивов, растворителем которых является ацетон, показано нанесение большего количества слоев.

Методика самопротравливания модифицирует смазанный слой, встраивая его в адгезивный слой. В этом случае на дентин наносится не фосфорная кислота, а кислотный праймер, который менее агрессивно взаимодействует с дентином и позволяет сохранить внутрифибриллярный гидроксиапатит и возникающие там химические связи.

Этот метод менее чувствителен к оператору, поскольку исключает этап контроля влажности после протравливания.

Нанесение этого кислотного праймера также должно выполняться активно в течение 20 с с последующим применением адгезива и отверждением светом.

В клинических исследованиях можно отметить усиление краевого окрашивания эмали, поскольку протравливание эмали менее эффективно при использовании кислотного праймера. По этой причине рекомендуется селективное протравливание эмали (только эмали) кислотой в течение 15–30 с (таблица и рис. 4). 

Рис. 4.  Селективное протравливание эмали с помощью 35 % раствора фосфорной кислоты Ultra-Etch™



Таблица.  Протравливание фосфорной кислотой в различных адгезивных системах
 

Доступные варианты адгезивных систем:

• Трехэтапная Etch-and-rinse (где кислота, праймер и адгезив наносятся раздельно) и двухэтапная (где первым этапом является нанесение кислоты, а вторым этапом является нанесение одного раствора, действующего как праймер и адгезив).
• Двухэтапная самопротравливающая (когда кислотный праймер действует как кислота и праймер с последующим нанесением адгезива) и в один этап (когда один раствор, действующий как кислота, праймер и адгезив, наносится на субстрат).

Примечание. Универсальные адгезивные системы можно использовать в двухэтапном методе etch-and-rinse или в одноэтапном методе самопротравливания. Исследования показывают, что метод селективного кислотного про травливания эмали для этих систем является идеальным.^19–20 После протравливания фосфорной кислотой рекомендуется промыть – предпочтительно воздушно-водным спреем – для лучшего удаления дебриса как с тканевых, так и с гелевых компонентов. Затем эмаль можно высушить струей воздуха, но в дентине должна поддерживаться небольшая влажность, чтобы избежать коллапса паутины коллагеновых фибрилл, обнажающихся в результате деминерализации поверхности дентина. Уровень влажности, который необходимо поддерживать в дентине, зависит от типа растворителя, присутствующего в составе адгезивной системы.



Литература

1. Gwinnett AJ. Structure and composition of enamel. Oper Dent Suppl 1992;5:10–7.
2. Simmer JR Hu JC. Dental enamel formation and its impact on clinical dentistry. J Dent Educ 2001;65(9):896–905.
3. Silverstone LM. Fissure sealants: laboratory studies. Caries Res 1974;8:2–26.
4. Kanca J. Resin Bonding to wet substrate. 1. Bonding to dentin. Quintessence Int 1992;23:39–41.
5. Silverstone LM, Saxton CA, Dogon IL, Fejerskov O. Variation in the pattern of acid etching of human dental enamel examined by scanning electron microscopy. Caries Res 1975;9:373–87.
6. Shaffer SE, Barkeimer WW, Kelsey WR Effects of reduced acid conditioning time on enamel microleakage. Gen Dent 1987;35:278–80.
7. Gilpatrick RO, Ross JA, Simonsen RJ. Resin-to-enamel bond strengths with various etching times. Quintessence Int 1991;22:47–9.
8. Pachkam DE. Adhesion. In: Packham DE, Handbook of adhesion. Essex, UK:Longman Scientifi c 8 Technical.1992:18–20.
9. Akinmade AO, Nicholson JW. Glass-ionomer cements as adhesives: Part I. Fundamental aspects and their clinical relevance. J Mater Sci Mater Med 1993;4:95–101.
10. Conceipao EN. Dentistica: Saude e Estetica. 2th ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
11. Conceipao EN. Dentistica: Saude e Estetica. 3rd ed. Sao Paulo: Quintessence Editora; 2018.
12. Kinney JH, Habelitz S, Marshall GW, Marshall SJ. The importance of intrafibrillar mineralization of collagen on the mechanical properties of dentin. J Dent Res 2003;82(12):957–61.
13. Linde A, Goldberg M. Dentinogenesis. Critical reviews in oral biology and medicine: an official publication of the American Association of Oral Biologists 1993;4(5):679–728.
14. Barkeimer WW, Shafer SE, Gwinett AJ. Effects of 15 vs 60 second enamel acid conditioning on adhesion and morphology. Oper Dent 1986;11:111–6.
15. Soares PV, Grippo JO. Lesoes cervicais nao cariosas e hipersensibilidade dentaria cervical: etiologia diagnostico e tratamento. Sao Paulo: Quintessence Editora; 2017.
16. Van Meerbeek B, Inokoshi S, Braem M, Lambrechts P Vanherle G. Morphological aspects of the resin-dentin interdiff usion zone with diferente dentin adhesive systems. J Dent Res 1992;71:1530–40.
17. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH, et al. Ultrastructure of the resin-dentin interface following reversible and irreversible rewetting. Am J Dent. 1997;10:77–82.
18. Perdigao J. Dentin bonding as function of dentin structure. Dent Clin N Am 2002;46:277–301.
19. Tian F, Zhou L, Zhang Z, Niu L, Zhang L, Chen C, et al. Paucity of Nanolayering in Resin-Dentin Interfaces of MDP-based Adhesives. J Dent Res 2016;95:380–7.
20. Peumans M, De Munck J, Van Landuyt K, Van Meerbeek B. Thirteen-year randomized controlled clinical trial of a two-step self-etch adhesive in non-carious cervical lesions. Dent Mater 2015;31:308–14.

Оригинальная продукция Ultradent (США) от эксклюзивного поставщика в России ►



► 52