Профилактика воспалительных осложнений при ортодонтическом лечении с применением несъемных конструкций

Оксана Гуляева, к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии с курсами ИДПО БГМУ, стоматолог-терапевт, стоматологическая поликлиника № 2 (Уфа, Россия).



Ключевые слова: ортодонтическое лечение, биопленка, брекеты, несъемные ортодонтические конструкции, индивидуальная гигиена полости рта, воспалительные заболевания пародонта, кариес, профилактика, направленный контроль биопленки.



Частота воспалительных поражений пародонта при ортодонтическом лечении остается высокой (20–38 %).^4–6,8  Отмечено, что при ортодонтическом лечении с использованием несъемных ортодонтическоих конструкций (НОК) происходит ухудшение процессов самоочищения, вызванное затруднением доступа прожевываемой пищи и ротовой жидкости к вестибулярной или лингвальной поверхности зубов (в зависимости от участков фиксации ортодонтической аппаратуры), обусловленное наличием элементов ортодонтической аппаратуры: брекетов, лигатур, дуг, эластичных колец, резиновых тяг, пружин.^7,9 Кроме того, элементы ортодонтической аппаратуры служат в качестве дополнительных ретенционных пунктов, способствующих накоплению и созреванию биопленки.

Таким образом, ортодонтическое лечение несъемной техникой вследствие появления причин, благоприятствующих ретенции и созреванию биопленки и препятствующих самоочищению и проведению адекватного гигиенического ухода, способно спровоцировать патологические процессы в пародонте и твердых тканях зубов и слизистой оболочке полости рта.^1,2,5

Логически обоснованной мерой профилактики воспалительных заболеваний пародонта и кариеса эмали у пациентов с НОК является воздействие на основной этиологический фактор, т.е. предупреждение формирования и созревания биопленки. Вопросам гигиены полости рта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с несъемной аппаратурой, в последнее время уделяется много внимания.^2,3,4

Цель данного исследования заключалась в оценке эффективности предложенного способа повышения качества индивидуальной гигиены полости рта у пациентов при лечении с использованием несъемных ортодонтических конструкций.



МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клиническое наблюдение 47 пациентов (21 мужчин и 26 женщин) в возрасте 18–45 лет, находящихся на разных этапах ортодонтического лечения и обратившихся за пародонтологической помощью. Срок наблюдения составил 6 мес. 

Пациентам проводили профессиональную гигиену полости рта по протоколу Guided Biofilm Therapy (контроль бактериального налета, GBT), руководствующегося принципами и следующего рекомендациям по «Профессиональному удалению зубного налета механическими методами» [Professional Mechanical Plaque Removal (PMPR)], «Инструкциям по индивидуальной гигиене полости рта» [Oral Hygiene Instructions (OHI)] Европейской федерации пародонтологии (EFP) (рис. 1).

 

Рис. 1.  Протокол Guided Biofilm Therapy (GBT)



Первый этап GBT включал в себя сбор жалоб и анамнеза, осмотр, диагностику и фиксацию результатов оценки состояния тканей пародонта в пародонтальной карте. С помощью пародонтального зонда проводили зондирование зубодесневой борозды (пародонтального кармана) в шести точках на каждом зубе, оценивали глубину зондирования (фиксировали максимальную), наличие рецессии/гиперплазии десны, кровоточивости, экссудации, степень поражения фуркации (при наличии поражения), степень подвижности зубов. Результаты фиксировали в пародонтальной карте, заполняемой онлайн.
 

Второй этап GBT – индикация биопленки двухфaзным красителем, дифференцированно окрашивающим биопленку разной степени зрелости. Для индикации биопленки мы использовали губки, пропитанные индикатором Biofilm Discloser (EMS) на основе пищевых красителей – бриллиантового синего (CI 42090) и фиолетового (CI 45410) (рис. 2).

Рис. 2.  Двухфазный индикатор биопленки


Более светлым розовым оттенком окрашивается свежая биопленка, образовавшаяся в течение 24 ч, ярким фиолетовым цветом окрашиваются участки со зрелой биопленкой, срок формирования которой составляет до 48 ч (рис. 3).

Рис. 3.  Визуализация биопленки до (a) и после окрашивания (b) двухфазным индикатором Biofilm Discloser (EMS)


Третий этап GBT – это мотивация пациента. Участки с ярким окрашиванием зрелой биопленки, демонстрировали пациенту в зеркало, или на мониторе после фотопротокола, что позволило мотивировать его к коррекции гигиенических навыков, при этом наглядно указывали пациенту и врачу на зоны, нуждающиеся во внимании. На основании результатов индикации есть возможность прицельно откорректировать технику гигиенического ухода за полостью рта и несъемными ортодонтическими конструкциями (рис 4.) – объяснить, продемонстрировать и дать попробовать сделать это самостоятельно – порекомендовать увеличить время очистки этих участков и подобрать наиболее подходящие для этого средства индивидуальной гигиены полости рта.

Рис. 4.  Демонстрация и обучение индивидуальной гигиене с помощью зубной щетки (a), интердентального ершика (b), суперфлосса (c), монопучковой щетки (d).
 

С учетом выявленных зон присутствия зрелой биопленки пациентам были подобраны и рекомендованы средства интердентальной гигиены (зубная нить, ершики, суперфлоссы, монопучковая щетка, ирригатор).


Четвертый этап GBT включает удаление биопленки с визуализированных участков зубов и ортодонтических элементов, а также с поверхности языка, являющегося ретенционным пунктом для формирования и созревания биопленки, методом воздушного полирования Air-Flow (рис. 5) с применением порошка эритритола размером частиц 14 мкм (Air-Flow Plus, EMS). На тех участках, где налет плотный, в наддесневых участках используют порошок бикарбоната натрия с размером частиц 40 мкм (Air-Flow Classic Comfort, EMS).

Рис. 5.  Удаление биопленки методом Air-Flow с поверхности зубов (a) и слизистой полости рта (b) аппаратом Prophilaxis Master (EMS)
 

При наличии пародонтальных карманов глубиной 5 мм и более пятым этапом GBT проводится удаление биопленки наконечником со стерильным одноразовым силиконовым носиком Perio под десной порошком эритритола с размером частиц 14 мкм (Air-Flow Plus, EMS), так как в нашу группу не вошли пациенты с пародонтитом тяжелой степени, этот этап не понадобился.


Шестым этапом GBT, после полного удаления индикатора с поверхности зубов, выявляли минерализованные отложения, которые прицельно, сводя к минимуму время воздействия ультразвуком, удаляли с помощью пьезоэлектрического скейлера (рис. 6).

Рис. 6.  Удаление минерализованных отложений с зубов инструментом PS (a) в области ортодонтических элементов инструментом PI (b) с пластиковым покрытием аппаратом Prophilaxis Master (EMS)


Седьмой этап GBT – это контроль качества проведенной профессиональной гигиены полости рта, при необходимости – коррекция данной процедуры, аппликация фторидсодержащих препаратов. 

Далее с пациентом обсуждали объем, способы поддержания гигиены полости рта на необходимом уровне и с учетом оценки факторов риска составляли план повторных посещений.
 

В первое или во второе (после индикации зубного налета) посещение проводили контролируемую чистку зубов с использованием электрической зубной щетки тест-драйв Oral-B Genius и iO c одноразовыми насадками, дающей возможность непосредственно на приеме под контролем врача или гигиениста стоматологического откорректировать мануальные навыки и обучиться правильной технике чистки зубов (рис. 7).

Рис. 7.  Контролируемая чистка зубов щеткой программы тест-драйв Oral-B после индикации биопленки и оценки проблемных участков


Пациенты в течение всего срока наблюдения (6 мес) использовали электрическую зубную щетку Oral-B с функцией определения положения щетки в полости рта и возвратно-вращательной технологией с пульсацией или микровибрацией. Данный характер движения обусловливает ее воздействие на биопленку: микровибрации оказывают разрушающее действие, сегментируя и отрывая биопленку от поверхности, а возвратно-вращательные – выметают ее раздробленные частицы с поверхности зубов и ортодонтических элементов. Круглая форма и размер рабочей части щетки, сопоставимый с размером коронки зуба, обусловливают ее маневренность.

В мобильном приложении Oral-B выбирали режим ухода при наличии брекетов. Функция определения положения щетки в полости рта, визуализирующая на экране смартфона процесс чистки для пациента посредством Bluetooth через мобильное приложение, позволяет самостоятельно контролировать качество очищения зубов во время процедуры.

Встроенный внутри ручки щетки датчик давления реагирует во время процедуры, уведомляя пациенте о чрезмерном нажиме, и в отчете отображаются участки, где была перегрузка. Во время исследования для анализа использовали статистические отчеты, формируемые щеткой, включающие данные о времени, затраченном на гигиеническую процедуру, о том, все ли поверхности были очищены, использовали ли во время процедуры ополаскиватель и интердентальные средства гигиены, не кровоточила ли во время чистки зубов десна.

Через настройки мобильного приложения генерируемый щеткой отчет отправлялся на электронную почту врачу (гигиенисту стоматологическому, администратору клиники) для контроля и оценки качества индивидуальной гиены полости рта.

Результаты исследования оценивали в динамике с помощью клинических и индексных показателей, анализа отчетов приложения Oral-B о проводимых гигиенических манипуляциях пациентов, анкетирования пациентов. Определяли индекс эффективности гигиены полости рта PHP (Podshadley, Haley, 1968), индекс налета придесневой области Silness-Loe (Silness H, Loe J, 1967), индекс зубного налета на апроксимальных поверхностях API (Lange DE, Plagmann H, 1977), индекс кровоточивости при зондировании BOP (Amino, Bay, 1975).

Анализ данных производили с помощью стандартных статистических методов.



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

На момент обращения уровень гигиены полости рта у 48,9 % обследуемых пациентов был оценен как неудовлетворительный, у 38,5 % – удовлетворительный и всего у 12,6 % – хороший. Средние значения индексов гигиены составили: Silness-Loe – 2,6 ± 0,4, PHP – 1,9 ± 0,7, API – 72,1 ± 8,1%. Кровоточивость десны выявлена у всех обратившихся пациентов, индекс кровоточивости BOP составил в среднем 81,7 ± 6,2% (таблица).

Согласно результатам анкетирования, 23,4 % пациентов чистили зубы один раз в день, средствами интердентальной гигиены регулярно пользовались всего 31,9 % обследованных, из них 6,4 % регулярно и правильно.

Индикация биопленки, мотивация пациентов, профессиональное удаление биопленки с химическим контролем зубного налета (0,12 % раствор хлоргексидина) и коррекция индивидуальной гигиены полости рта показали следующие результаты. Через 7 дней кровоточивость десны наблюдалась уже только в 33, 7 % случаев, а индекс BOP снизился в 1,7 раза (р < 0,01) (см. таблицу). По гигиеническим индексам также отмечалась выраженная статистически значимая положительная динамика, их средние значения составили: Silness-Loe – 1,8 ± 0,3, PHP – 0,8 ± 0,2, API – 30,8 ± 5,4 % (см. таблицу).

Опрос через 7 дней показал, что средствами интердентальной гигиены ежедневно начали пользоваться 85,1 % пациентов.

Через один месяц после начала терапии кровоточивость наблюдалась лишь в единичных случаях, индекс BOP составил 21,3 ± 1,8 %. У всех пациентов выявлен адекватный уровень гигиены полости рта, значения индексов гигиены составили: Silness-Loe – 0,9 ± 0,3, PHP – 0,6 ± 0,3, API – 28,4 ± 6,2 % (см. таблицу).

Дальнейшие наблюдения показали, что через 3 мес и 6 мес индексы гигиены остались стабильны (см. таблицу).

Таблица.  Динамика средних значений индексов за период наблюдения

Анкетирование пациентов продемонстрировало повышение уровня знаний по гигиене полости рта: количество пациентов, использующих ежедневно средства интердентальной гигиены, возросло до 100 %, использование щетки более 2-х раз в день – 42,6 % пациентов, все остальные – чистили дважды в день, все пациенты отметили благотворное влияние использования приложения на уровень гигиены полости рта. Анализ отчетов с мобильного приложения показал, что время, затрачиваемое на процедуру чистки зубов у всех обследованных было не менее 2 мин, средний балл чистки 95,4 ± 2,3.

Исследование показало, что профессиональная гигиена полости рта по протоколу GBT, направленная на контроль биопленки, в сочетании с мотивацией, коррекцией и регулярным контролем гигиенических навыков с применением электрической щетки с искусственным интеллектом и цифрового помощника – приложения Oral B позволяют оптимизировать индивидуальную гигиену полости рта во время коррекции дизокклюзии с использованием несъемных ортодонтических конструкций и, таким образом, снизить частоту негативных последствий воздействия биопленки – развития кариеса и воспалительных заболеваний пародонта как во время активной фазы ортодонтического лечения с применением несъемной техники, так и в ретенционный период.


Литература:

1. Аверьянов С.В., Хайрзаманова К.А., Казакова М.А. Распространенность травматических поражений слизистой полости рта при ортодонтическом лечении. Стоматология детского возраста и профилактика 2017;2(61):76–78.
2. Бриль Е.А., Моисеенко С.А., Галонский В.Г., Шишков Н.Ю., Пустошилова А.С., Бриль В.И. Первичная профилактика основных стоматологических заболеваний у детей на этапах лечения брекет-системой. Казанский медицинский журнал 2019;2(100):221–225. DOI:10.17816/KMJ2019–221.
3. Грудянов А.И., Булыгина В.В., Курчанинова М.Г. Сравнительная оценка клинических показателей различных способов чистки зубов в процессе проведения ортодонтического лечения. Пародонтология 2010;1:65–67.
4. Гуляева О.А., Аверьянов С.В. Профилактика гингивита у пациентов с зубочелюстными аномалиями на фоне ортодонтического лечения несъемной техникой. Стоматология 2017;6(2):45–46.
5. Косырева, Т.Ф., Багдасарова И.В., Сафрошкина В.В. Лечение хронического катарального гингивита у ортодонтических пациентов. Вестник РУДН, Серия медицина 2009;4:430–435.
6. Куликов Г. Повышение эффективности диагностики нарушений окклюзии у пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, при различной степени выраженности частичной вторичной адентии с применением метода компьютерной окклюзиографии. Стоматология для всех 2019;2(87):30–33. https://doi.org/10.35556/idr-2019-2(87)30-33.
7. Слабковская А.Б., Дробышева Н.С. Особенности ортодонтического лечения пациентов с воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта. Ортодонтия 2005;4:46.
8. Халиуллина Г.Р., Блашкова С.Л. Клинико-иммунологические исследования воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъёмной техники. Казанский медицинский журнал 2014;1:80–82.
9. Chung M.H. Inconclusive evidence of the effects of orthodontic therapy on periodontal health. J Am Dent Assoc 2009;140(5):575–576.

Консультации и обучение по протоколу GBT ►



► 48