Степан Триандафилов (ORCID 0000-0002-4236-5062), стоматолог-хирург, имплантолог, директор стоматологической клиники «Константа» (Краснодар).
Для реабилитации пациентов с адентией дентальная имплантатация применяется на протяжении уже как минимум 40 лет и за этот период зарекомендовала себя как высоко надежный метод лечения с прогнозируемым результатом. В настоящее время данная методика стала обыденной. Стоматолог в своем арсенале чаще всего имеет несколько разных систем дентальных имплантатов.
В основном на стоматологическом рынке сейчас применяются винтовые двухэтапные имплантаты корневидной формы. Протоколы их установки известны каждому врачу-стоматологу, проводящему имплантологическое лечение. Ввиду особенностей конструкции, производители данного типа имплантатов рекомендуют использовать минимальную длину 7–8 мм.
В 2012 году, после восьми лет применения дентальных имплантатов в повседневной практике, я понял, что нужно добавить в свой арсенал систему для реабилитации пациентов с адентией в боковых участках. Я искал имплантаты, которые дали бы мне возможность избегать дополнительных оперативных вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани альвеолярных гребней в боковых отделах верхней и нижней челюсти.
Критерии выбора были следующие:
- Минимальная длина имплантата, рекомендованная производителем для использования в качестве опоры для одиночной коронки в боковом участке – 5 мм.
- Ввиду увеличения межокклюзионного расстояния и в большинстве случаев потери высоты альвеолярного гребня, интересовало рекомендованное производителем максимальное соотношение длин внутрикостной части (имплантат) к внекостной (высота внутридесневой части абатмента + высота искусственной коронки).
- Надежное соединение имплантат-абатмент.
- Надежность имплантационной системы, подтвержденная многолетним ее применением в неизменном виде.
Я остановил свой выбор на системе дентальных имплантатов Bicon (США) – довольно необычной для пользователей конвенциональных систем – она отвечала всем заявленным выше требованиям, а именно:
- Минимальная длина имплантата для замещения одиночного зуба в боковом отделе – 5 мм.
- Заявленное производителем безопасное соотношение имплантат – абатмент с коронкой 1:4, то есть при длине имплантата 5 мм, абсолютно безопасная высота коронки составляет 20 мм, что было подтверждено многолетними наблюдениями.
- Соединение имплантата с абатментом осуществляется за счет заклинивания абатмента в конусе Морзе без использования винтовой фиксации, что исключает возможность присутствия микрофлоры в зазоре между внутренней частью имплантата и абатментом ввиду отсутствия самого зазора.
- На момент принятия решения система присутствовала на мировом рынке 27 лет, на сегодня это уже 38 лет с отличными долгосрочными результатами применения.
Пройдя обучение по использованию данной системы на клинической базе компании «ТС Дентал» – эксклюзивного представителя Bicon в России – я получил информацию по особенностям их конструкции и применения. Первое, что меня удивило как хирурга – это протокол формирования костного ложа без использования ирригации на малых оборотах. Работая восемь лет с дентальными имплантатами и будучи участником большого количества конгрессов и курсов повышения квалификации по дентальной имплантологии, я впервые столкнулся с подобной методикой формирования ложа имплантата. Однако, исходя из законов физики, мы знаем, что при увеличении скорости сверления увеличивается температура в зоне контакта фрезы и костной стенки ложа. И, наоборот, чем меньше количество оборотов, тем меньше нагрев. Компания-производитель при разработке дентальных имплантатов Bicon пошла по пути снижения скорости сверления, для исключения необходимости использования ирригационного охлаждения. Также была разработана специальная форма фрез, облегчающая сбор аутокости в месте сверления. Данная методика позволяет исключить вымывание ирригационным раствором большого количества остеогенных клеток с поверхности аутокости, извлекаемой из формируемого ложа имплантата.
Как стоматологу-ортопеду, мне показалось необычным отсутствие шестигранного или какого-либо другого соединения, позволяющего провести моделирование коронки с учетом будущей посадки абатмента в шахту имплантата. Однако при следовании разработанным компанией инструкциям, сложностей в протезировании также не возникло.
Через некоторое время, я пришел к выводу, что мне необходимо разработать надежный и понятный протокол, позволяющий совместить применение двухэтапных дентальных имплантатов с винтовым соединением имплантата с абатментом, как опор в области премоляров (где чаще всего сохраняется достаточная высота альвеолярного отростка) и коротких имплантатов Bicon с конусным соединением в области моляров, где при нехватке высоты, чаще нет недостатка ширины альвеолярного отростка.
Разработав и применив данную методику, я решил отследить долгосрочный результат ее применения, прежде чем представлять его профессиональному сообществу.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка 37 лет обратилась в клинику весной 2012 года с жалобой на отсутствие зубов на нижней челюсти слева. При обследовании выявлен недостаток ширины и высоты альвеолярного гребня в области зубов 35, 36, 37.
На сагиттальном срезе КЛКТ (рис. 1) расстояние от вершины альвеолярного гребня до верхней границы нижнечелюстного канала в проекции зуба 35 составляло 6 мм, зуба 36 – 6 мм и зуба 37 – 7,3 мм.
Рис. 1. Сагиттальный срез КЛКТ
На рис. 2–5 показаны срезы КЛКТ во фронтальной проекции области отсутствующих зубов 36 и 37 с размерами гребня, размером планируемой редукции и виртуальными макетами имплантатов, планируемых к установке.
Рис. 2. Область отсутствующего зуба 36 с объемом планируемой редукции гребня
Рис. 3. Область зуба 36 с макетом будущего имплантата Bicon
Рис. 4. Область зуба 37 с объемом планируемой редукции гребня
Рис. 5. Область зуба 37 с макетом будущего имплантата Bicon 6,0 х 6,0 мм
Пациентка категорически отказалась от проведения дополнительных хирургических вмешательств. В соответствии с клинической ситуацией был принят план лечения, предусматривающий установку двух дентальных имплантатов Bicon в области зубов 36 и 37 с частичной резекцией вершины альвеолярного гребня и, после их остеоинтеграции, удаление зуба 34 с одномоментной установкой имплантата корневидной формы с винтовым соединением. 26.05.2012 пациентке была проведена резекция тонкой части гребня и установка дентальных имплантатов. В область зуба 36 был установлен имплантат 5,0 × 5,0 мм, а в область зуба 37 – имплантат 6,0 × 5,0 мм (рис. 6).
Рис. 6. Контрольная рентгенограмма после установки имплантатов
Через 5 мес, после проверки остеоинтеграции дентальных имплантатов, удалили зуб 34 и одномоментно установили имплантат с винтовым соединением.
Протезировали в начале 2013 года по схеме: мостовидный протез с опорой 34–36 и одиночная коронка на зуб 37.
При изготовлении мостовидного протеза, особое внимание было уделено соблюдению параллельности абатмента имплантата с винтовым соединением и внутренней шахты короткого имплантата Bicon. Также посадка опорной коронки на абатмент короткого имплантата должна осуществляться без возможности ее ротации на абатменте, для чего на абатмент и каркас были нанесены антиротационные элементы. Примерка мостовидного протеза проводилась следующим образом: вначале устанавливался абатмент в шестигранник шахты имплантата с винтовым соединением, затем в дистальную опорную коронку вставлялся абатмент короткого имплантата без использования какого-либо цемента, после чего медиальная опорная коронка одевалась на абатмент имплантата с винтовым соединением, а дистальная опорная коронка вместе с абатментом погружалась в шахту имплантата. При этом использовалось пальцевое давление и легкое жевательное давление на ватный валик, для исключения активации конуса Морзе в коротком имплантате и возможности без усилий извлечь абатмент из имплантата после примерки. При фиксации проводилась цементировка абатмента Bicon в опорную коронку вне полости рта (поэтому важно исключить ротацию абатмента внутри опорной коронки, чтобы коронка садилась на абатмент только в одном положении), поверхность соединения абатмента с коронкой очищалась от излишков цемента и обрабатывалась антисептиком. Затем в медиальную опорную коронку вносилось небольшое количество цемента и осуществлялась установка мостовидного протеза.
Вначале использовалось пальцевое давление и накусывание на ватный валик, а затем проводилась активация конуса Морзе путем постукивания инструментом из имплантологического набора Bicon по дистальной опорной коронке. При необходимости проводилось пришлифовывание окклюзионных контактов и полирование керамики в полости рта.
В 2017 году у пациентки произошла расцементировка одиночной коронки на зубе 37, что послужило поводом для выполнения рентгенологического исследования перед ее фиксацией (рис. 7).
Рис. 7. Контрольная рентгенограмма спустя 4 года после протезирования
В 2018 году у пациентки произошел поперечный перелом коронки и части корня зуба 45, являвшегося медиальной опорой металлокерамического мостовидного протеза с опорой на зубы 45–48 (рис. 8).
Рис. 8. Перелом коронки и части корня зуба 45
Ввиду неблагоприятных анатомических условий в области отсутствующих зубов 46 и 47 (рис. 9–10), было принято решение использовать методику комбинирования винтового имплантата корневидной формы, установленного в лунку зуба 45 и короткого имплантата Bicon 4,5 × 6,0 мм в области зуба 47 (рис. 11).
Рис. 9. Область отсутствующего зуба 46
Рис. 10. Область отсутствующего зуба 47
Рис. 11. Область отсутствующего зуба 47 с макетом будущего имплантата Bicon 4,5 х 6,0 мм
В январе 2023 года, для мониторинга состояния работы через 10 лет, пациентке было проведено рентгенологическое исследование (рис. 12).
Рис. 12. Контрольная рентгенограмма спустя 10 лет после протезирования
Как видно на ортопантомограмме, уровень костной ткани в области всех имплантатов, установленных 10 лет назад, стабилен. Рентгенологических признаков костной резорбции не наблюдается. Также виден стабильный результат после 4 лет использования идентичного мостовидного протеза, выполненного по данной методике в 2018 году.
ВЫВОДЫ
Данная методика позволяет снизить частоту применения дополнительных хирургических вмешательств при реабилитации пациентов с частичной адентией. Наличие в арсенале стоматолога разных видов дентальных имплантатов, позволяет в некоторых случаях подобрать подходящее под конкретную клиническую ситуацию решение, а не менять его по причине применения одной системы имплантатов.