Максимилиано Каса Херцманн, директор отделения эндодонтии Автономного университета Чили (Сантьяго-Темуко), активный член Чилийского эндодонтического общества.
В данной статье представлен отчет о сложном клиническом случае, который несомненно будет интересен современному стоматологу. Десятилетиями нас учили, что при симптоматическом необратимом пульпите требуется выполнять витальную пульпэктомию, потому что клинически и точно определить воспаление внутри сосудисто-нервного пучка было невозможно.
Цель лечения после вскрытия пульпы заключается в стимулировании заживления ткани пульпы и содействие формированию восстановительного дентина для поддержания жизнеспособности и здоровья пульпы (Abarajithan и соавт., 2010).
Тесты на чувствительность помогают специалисту ориентировочно интерпретировать состояние пульпы, является ли она здоровой, обратимо воспаленной или настолько воспаленной, что единственным вариантом лечения является ее полное удаление.
В настоящее время, благодаря пониманию патогистологии и появлению биоматериалов, на основе трехкальциевого силиката, таких как, например, Biodentine™ (Septodont, Saint-Maurdes-Fossés, Франция), которые используются в регенеративных процедурах, обеспечивая доказанно лучшую ответную реакцию тканей дентина и пульпы, перед нами открываются двери, позволяющие выйти за рамки парадигмы.
Выбор Biodentine™ обусловлен его превосходными биологическими свойствами, такими как биосовместимость (Kettering и Torabinejad,1995), (Osorio и соавт., 1998, Septodont, 2013); низкая индукция воспаления, биоактивность, хорошее взаимодействие с различными тканями, такими как периодонтальная связка и пульпа (Lee и соавт., 1993), (Abedi и Ingle, 1995), антибактериальный потенциал (Torabinejad и соавт., 1995) и его высокой прочности на сжатие и изгиб, аналогичной прочности дентина, способного выдерживать жевательную нагрузку, особенно в случаях восстановления межрадикулярных перфораций ( Septodont, Biodentine™ Active Biosilicate Technology Scientific File, 2013).
Поэтому наши представления о лечении необратимого пульпита становятся не такими точными. Когда парадигма, глубоко укоренившаяся в нашем сознании, начинает разваливаться, мы понимаем, что интерпретируем симптомы, которым мы приписываем гистологическое значение, чтобы затем начать традиционное лечение. Это ставит профессионала в щекотливое положение, когда перед назначенным лечением необходимо предпринять некоторые подготовительные шаги, которые мы можем обозначить как прогрессивное развитие. Были опубликованы клинические случаи (Qudeimat и соавт., 2017, Taha и соавт., 2017), которые показали успешные результаты лечения зубов с частичным необратимым пульпитом и апикальным периодонтитом соответственно. Предполагалось, что наличие апикальной радиолюценции является противопоказанием к проведению терапии витальной пульпы постоянных зубов. Однако ретроспективное исследование показало высокий процент успеха, в том числе при лечении зубов, которые подверглись пульпэктомии с использованием MTA (Linsuwanont и соавт., 2017).
При этом не рекомендуется делать поспешных выводов о необратимом течении заболевания при наличии симптомов. Рекомендуется продвигаться вперед постепенно, наблюдая за теми макроскопическими клиническими признаками, которые дают нам некоторые недостающие данные для определения соответствующего лечения.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент 9 лет, поступивший отделение комплексной педиатрии Автономного университета Чили с диагнозом «симптоматический необратимый пульпит зуба 46» вследствие прогрессирования кариозного поражения, подтвержденного клиническим обследованием (рис. 1) и рентгенологическим исследованием (рис. 2).
Рис. 1. Клиническое обследование кариозного поражения
Рис. 2. Рентгенологическое исследование степени кариозного поражения
Отходя от ранее описанных консервативных методов лечения, было решено продвигаться вперед постепенно, удаляя полностью разрушенную эмаль и дентин, обнажая пульпу, которая, как было замечено, была клинически воспалена. Затем после удаления 2 мм пульпы не произошел спонтанный гемостаз. На этом этапе было принято решение о полном удалении пульпы из пульповой камеры (рис. 3), гемостаз был получен с помощью стерильной марли, смоченной в физиологическом растворе в течение 2 мин, чтобы оценить возможное воспаление корневой пульпы.
Рис. 3. Предотвращение кровотечения во время препарирования
Отрадно, что в оставшейся части пульпы спонтанного кровотечения не отмечалось, что позволяет предположить наличие ткани без необратимого воспаления с макроскопической точки зрения (рис. 4).
Рис. 4. Макроскопическое исследование оставшейся пульпы
Использование биокерамики Biodentine™ позволило сохранить витальность пульпы (рис. 5), а благодаря сочетанию в данном материале высоких механических свойств с биосовместимостью и биоактивностью была обеспечена благоприятная среда для начала процесса заживления, чему не в меньшей мере способствовал и химический состав цемента, стимулирующий развитие тканей.
Рис. 5. Biodentine, защищающий оставшуюся часть пульпы
При контрольном обследовании через 7 мес зуб был бессимптомным, функциональным, рентгенологические признаки апикальной патологии отсутствовали (рис. 6), при тесте на чувствительность отмечалась положительная реакция.
Рис. 6. Контрольное рентгенологическое исследование через 7 мес
ОБСУЖДЕНИЕ
Необходимо переосмыслить позицию клинициста при интерпретации признаков и симптомов, представленных пациентом. Важно понимать, что гистология не всегда будет точно отражена клинически; этот факт должен быть достаточным для того, чтобы рассмотреть возможность консервативного лечения зуба, независимо от начальной симптоматики.
Рекомендуется продвигаться вперед постепенно, наблюдая за теми макроскопическими клиническими признаками, которые предоставляют потенциально недостающие данные для определения соответствующего метода лечения.
Доктор МАКСИМИЛИАНО КАСА ХЕРЦМАНН
Национальный университет Ла-Платы, Буэнос-Айрес, Аргентина, 1996 год.
Стоматолог-хирург, Чилийский университет, 2005.
Степень в области одонтологии, Чилийский университет, 2005.
Специалист по эндодонтии, 2006 г. (Автономный национальный орган по сертификации одонтологических специальностей, CONACEO).
Директор отделения эндодонтии Автономного университета Чили (Сантьяго-Темуко).
Директор «Диплома по механизированной клинической эндодонтии с апикальной хирургией» (Сантьяго-Темуко).
25-летний опыт работы в качестве преподавателя до- и последипломного образования на кафедрах эндодонтии и одонтопедиатрии.
Соавтор первой главы «Metodos de diagnostico y tratamiento de lesiones inflamatorias de la pulpa» (Методы диагностики и лечения воспаления пульпы) в книге «Endodontia clinica sob Controlle» (Клиническая эндодонтия под контролем), Ed Napoleon-Quintessence, 2020.
Автор практических руководств в области эндодонтии и одонтопедиатрии.
Докладчик на национальных и международных научных семинарах и конференциях, в том числе: научные университеты и общества Чили; Национальный университет Ла-Платы, Буэнос-Айрес, Аргентина; Одонтологический колледж Кордовы, Аргентина; университеты Кордовы, Аргентина; конференции Уругвайского эндодонтического общества; конференции в CEOLA-HELO (Latin American Dental Study Club – Латиноамериканская стоматологическая ассоциация) ассоциации одонтологов, Майами, США, среди прочих.
Активный член Чилийского эндодонтического общества.
Координатор в области консервативного лечения незрелых постоянных зубов в Автономном университете Чили.
24-летняя стоматологическая практика.
BIODENTINE™
Биодентин можно использовать в любых клинических ситуациях, когда поврежден дентин, как в области коронки зуба, так и в области корня.
В области коронки: временное восстановление эмали, постоянное восстановление дентина, глубокие или крупные кариозные полости, глубокие пришеечные или радикулярные поражения, покрытие пульпы, пульпотомия (обратимый и необратимый пульпит).
В области корня: перфорации корня и бифуркации, внутренняя/внешняя резорбция, апексификация, ретроградное хирургическое пломбирование.
Biodentine в Россию эксклюзивно поставляет компания STI DENT ►
► 47