А.А. Ушаков, к.м.н., стоматолог-хирург, главный врач центра профессора Ушакова
Развитие такого прогрессивного метода лечения, как имплантология, началось в начале прошлого века, хотя основы были заложены еще раньше, в конце XIX века такими учеными, как Юлиус Вольф (закон Вольфа, 1892). В 1951 году Гойтлеб и Левитал исследовали и описали возможность интеграции костной ткани кролика в титан (Titanium, a metal for a surgery. J Bone Joint Surg 1951;33:473–474). Бронемарк подтвердил данные, полученные Левиталом на собственных исследованиях (Osseointegration and its experimental background. J Prosth Dent 1983;50(3):399–410) в 1983 году. С этого времени принято отсчитывать развитие современной имплантологии не только как науки, но и как бизнеса.Разновидностей имплантатов было
и остается огромное множество.
Первыми в этом списке стали пластины, имевшие такое количество недостатков, что даже их сравнительно невысокая цена не могла обеспечить им долгое функционирование. Среди всех прочих, самыми серьезными были недолговечность (всего 8–10 лет) и обширные костные дефекты, возникающие после удаления данного вида имплантатов. В 1981 году в США Tомас Дрискель (первый имплантат с дизайном плато из оксида алюминия был спроектирован им в 1968 году) проектирует и изготавливает из титанового сплава имплантат Titanodont (рис. 1) с дизайном плато. Наибольшее распространение получили двухэтапные винтовые имплантаты, разработанные Бронемарком в начале 80-х годов. В 1985 году Дрискель предлагает пескоструйную обработку поверхности имплантата. В этом же году Дрискель разрабатывает титановые инструменты для установки имплантатов и предлагает помещать имплантаты в двойную стерильную упаковку. В Европе Бронемарк и ряд других ученых с мировым именем дают дорогу в жизнь винтовым системам имплантатов. В это время формируются две совершенно различные школы имплантологии. Бронемарк – винтовые имплантаты. Дрискель – имплантаты дизайна плато. С 1990 года все усилия Дрискеля и его команды направлены на научные исследования, направленные на упрощение протокола операций и уменьшение длины имплантата и, как следствие, снижение тяжести оперативных вмешательств для пациентов. Последователи Бронемарка публикуют ряд статей, в которых утверждается, что «чтобы быть уверенным в успехе, нужен уровень кости достаточный для установки имплантата длиной 10 мм для нижней челюсти и 13 мм для верхней» (Van Steenberghe. et al. JOMI 1990;5;272–282). Правильность этого утверждения не подвергается сомнению, с одной только оговоркой: в исследование были включены только имплантаты с дизайном винт. Одновременно с этим, выходит ряд статей, однозначно доказывающих, что реальный объем костной ткани, необходимый для установки имплантатов указанной длины, встречается у 40–50 % людей (Oikarinen K, Raustia AM, Hartikain en M. General and local contradictions for endosteal implants. An epidemiological panoramic radiographic study in 65-year-old subjects. Community Dent Oral Epidemiol 1995;23:114–118).
Рис. 1. Имплантат Titanodont (1981 г.)
Это дало толчок к развитию новой костнореконструктивной ветви имплантологии. Было изобретено множество различных костнозамещающих препаратов, изготавливаемых как из искусственных, так и из ксеногенных и аллогенных материалов. Были разработаны методы получения аутогенного костного материала в таких донорских зонах, как подбородок, наружная косая линия нижней челюсти, череп, голень, подвздошная кость. Применение данных методов действительно позволяло восстановить потерянные объемы путем дополнительных, зачастую травматичных операций. Многие известные хирурги ставили себе в заслугу усложнение пути реабилитации пациентов, не замечая, что камнем преткновения являются конструктивные особенности (или недостатки) винтового имплантата. Все силы были брошены на увеличение объема костной ткани, а не на изменение дизайна имплантата, позволяющее уменьшить его длину. Хотя еще в 1985 году компания Томаса Дрискеля представила имплантат длиной всего 8 мм, обладающий всеми характеристиками винтового имплантата длиной 14 мм, но не требующего для установки такого значительного объема костной ткани. Это позволило снизить количество костно-реконструктивных операций на 50 %. Тем временем, последователи Бронемарка продолжали исследования, основываясь только на винтовой конструкции.
На территории СССР приказом МЗ № 360 метод дентальной имплантации был разрешен в 1986 году. В 1989-м с курсом лекций приехал Бронемарк. Советские врачи получили возможность освоить этот передовой метод реабилитации пациентов. С тех пор на всей территории бывшего СССР его теория остеоинтеграции была признана чуть ли не эталонной. Однако в том же году было доказано, что при применении плато дизайна имплантата и конусного соединения имплантат-абатмент, длина имплантата в любых областях может быть не больше 8 мм. Еще через 10 лет длина имплантата уменьшилась до 5,7 (рис. 2, имплантат 6 × 5,7 мм), что явилось революцией в мире дентальной имплантации. Но к этому моменту учебные пособия и множество научных работ было опубликовано на основе исследований винтовых имплантатов.
Рис. 2. Имплантат Bicon 6,0×5,7 мм (1997 г.)
С 90-х годов прошлого века, начался бум имплантологических систем в России и странах СНГ. Большинство из них являлись, и по сей день являются, обычными копиями основополагающей системы Бронемарка. В 1997 году в США начались клинические исследования ультракоротких имплантатов Bicon длиной всего 5,7 мм (см. рис. 2). К этому моменту дело Томаса Дрискеля продолжил Винсент Морган и в 2004 году Американское агентство по контролю в области товаров медицинского назначения и медикаментов (FDA) разрешило клиническое применение имплантатов длиной 6 мм и 5,7 мм, что в большинстве клиничских случаев позволило отказаться от проведения операции открытого синус-лифтинга и направленной костной регенерации.
Системы винтовых имплантатов претерпевают ряд изменений и «усовершенствований» в то время, как имплантаты с дизайном плато не изменялись с 1985 года, только уменьшалась длина имплантата. Яркий пример правильности и перспективности дизайна плато состоит в том, что ведущие производители винтовых систем начали копировать имплантаты Bicon. На сегодняшний момент фирмы, утверждавшие о невозможности нормального функционирования коротких имплантатов, начали выпускать имплантаты длиной менее 8 мм. Стоит отметить тот факт, что научная база у таких имплантатов часто либо отсутствует, либо представляет собой опыт, основанный на клинических наблюдениях сроком не более одного года. Так, доктор Е.Б. Антюхин в статье «Короткие имплантаты как альтернатива костной пластике» утверждает, что однолетняя выживаемость оригинальных коротких винтовых имплантатов составила 100 % (вот вам Паскаль и Ферма: 100 %, и никакой статистики!). «Исследование» Е.Б. Антюхина указывает на наличие научной базы у данного вида имплантатов, но источники и ссылки на эти исследования автору найти не удалось. Эффективность доказана всего на 13 имплантатах и достоверность таких исследований лично у меня вызывает сомнение. Клиническое применение данного вида имплантатов началось с 2011 года. Наблюдения велись по 2012 год, что никак не может претендовать на долгосрочные клинические наблюдения. В статье указывается на регулярные рентгенологические исследования пациентов после протезирования, однако рентгенограммы, представленные в статье, сделаны либо на этапе имплантации, либо до этапа протезирования. Длина же имплантатов после протезирования, представленных на рентгенограммах (даже с учетом искажения), явно превышает 6 мм. Выводы делайте сами. К сожалению, таких «научных» статей с каждым годом будет становиться все больше в расчете на новые рынки сбыта. Однако от критики прейдем к реально накопленным знаниям, и исследованиям.
Рис. 3. 3 имплантата Bicon 5 × 6 мм, 4 года под нагрузкой
Рис. 4. Имплантат Bicon 6 × 5 мм, 12 лет под нагрузкой
Рис. 5. 2 имплантата Bicon 5 × 6 мм, 5 лет под нагрузкой, обратите внимание на соотношение коронка– имплантат
В 2004 году мне с группой коллег посчастливилось вплотную познакомиться с преимуществами коротких имплантатов. На сегодняшний момент я имею 10-летний опыт их применения и могу на собственных примерах подтвердить их эффективность. Из более, чем 5000 имплантатов, установленных мной с 2004 года, более 50 % – длиной 6 мм и менее. Процент осложнений при этом соответствует проценту при применении имплантатов длиной 10 мм и более (6–9 % в течение первых 5 лет функционирования). С 2009 года мною проведена всего одна операция открытого синус-лифтинга. При этом установлено более 2500 имплантатов, из которых 1650 в области жевательных зубов верхней челюсти (длиной 8 мм и менее). Также установлено 13 имплантатов длиной 11 мм и более. К моменту публикации процент пятилетней выживаемости коротких имплантатов (длиной 8 мм и менее) составляет 91–94 %. Можно утверждать, что использование коротких имплантатов Bicon является эффективным методом замещения отсутствующих зубов как при дефиците костной ткани, так и в стандартных, благоприятных условиях. На основании 7-летних клинических наблюдений на базе ТГМА в 2012 году опубликовали статью «Опыт использования коротких имплантатов Bicon в лечении пациентов с частичной и полной потерей зубов» (О.Б. Давыдова,И.О. Костин // Научно-практический журнал «Стоматология» 2012, том 91;6), в которой однозначно указывается на эффективность применения имплантатов длиной 8 мм и менее.
Метод малоинвазивной имплантации с применением коротких имплантатов Bicon является альтернативой костнореконструктивным операциям в большинстве случаев.
Dental Times № 19 (март 2014)
