Алексис Годин, частная стоматологическая практика, Сутрон, Франция;
Фабьен Перез, профессор, отделение консервативной стоматологии и эндодонтии Нантского университетского госпиталя, Франция
Формирование корневых каналов зуба – этап эндодонтического лечения, от которого зависит качество дезинфекции и успешной обтурации системы корневых каналов. Существует множество методов обработки корневых каналов: научные и технические достижения позволили нам лучше понять этот этап лечения. Однако он по-прежнему считается сложным, продолжительным и требующим использования специального оборудования. Возможно ли упростить существующие методы лечения, не снижая их качество? В данной статье представлена система, разработанная и произведенная фирмой MICRO-MEGA.
Формирование корневого канала: современные цели и средства
Методы эндодонтического лечения постоянно совершенствуются, особенно в области препарирования корневых каналов зуба. Был пройден путь от ручных инструментов из нержавеющей стали, используемых в сочетании с механическими каналорасширителями (например, Gates-Glidden), до вращающихся никель-титановых инструментов. Несмотря на разнообразие материалов, современные концепции препарирования корневого канала не отличаются от предложенных доктором Гербертом Шильдером более 40 лет назад, так как при любом методе препарирования нужна обильная ирригация. Необходимо тщательно очищать корневой канал: удалять инфицированные ткани и патогенные микроорганизмы. Кроме того, при обработке канала врач должен сохранить исходную траекторию канала, апикальные структуры, в том числе положение и диаметр апикального отверстия. И, наконец, создать равномерное расширение от пульпарной камеры до апикального отверстия, что позволит лучше очистить канал и запломбировать его надежно, объемно и герметично.1
Формирование каналов инструментами из нержавеющей стали занимает много времени, требует большого числа инструментов, имеющих ряд недостатков. Например, инструменты диаметром более 0,25 отличаются недостаточной гибкостью. Ключевым событием 1990-х годов прошлого века стало появление возможности обрабатывать искривленные каналы, используя непрерывное вращение, благодаря применению никель-титанового сплава. Разные поколения инструментов сменяли друг друга с целью повышения безопасности, эффективности и эргономики работы с наборами препарирования корневых каналов.2 В настоящее время исследования позволили найти способ инструментальной обработки корневого канала только одним файлом: тщательное очищение корневого канала происходит за счет высокой эффективности режущей способности кромок инструмента. Сейчас существует две различные технологии – это принцип возвратно-вращательного движения (Wave One; Dentsply Maillefer и RECIPROC; VDW) и принцип непрерывного вращения One Shape; MICRO-MEGA).
One Shape
One Shape – это уникальный никель-титановый инструмент для препарирования корневых каналов. Его фиксированная конусность составляет 6 %, а диаметр неагрессивной верхушки – 0,25 мм, что соответствует размерам многих вращающихся инструментов, имеющихся в продаже. Однако дизайн инструмента можно назвать поистине инновационным. One Shape имеет переменное поперечное сечение: 3 разные формы поперечного сечения расположены на 17 мм рабочей длины:
• апикальная часть с тремя лезвиями: 2 мм на кончике инструмента;
• переходная зона: 2–9,5 мм длины инструмента;
• верхняя часть с двумя лезвиями: 9,5–17 мм длины инструмента.
Переменное сечение инструмента обеспечивает отличную эвакуацию опилок. Эффект ввинчивания ограничен углом спирали и переменным шагом режущих кромок. Этот инструмент оснащен системой ABC (anti breakage control): инструмент раскручивается при перегрузке и угрозе поломки.
Инструменты выпускаются длиной 21, 25 и 29 мм, что подходит для работы в большинстве клинических случаев при скорости вращения 400 об/мин.
Методика
Эндодонтическое лечение начинается с анализа клинического случая, а именно получения и исследования рентгенограмм в прикусе для оценки возможных трудностей в лечении и определения расчетной рабочей длины (рРБ). Затем создают доступ – предварительное восстановление коронки зуба (в зависимости от степени разрушения), и изоляция коффердамом позволяют работать эргономично и в условиях асептики.
Перед первичным прохождением канала необходимо устранить механические препятствия и удалить нависающие края дентина с помощью каналорасширителя Endoflare (MICRO-MEGA), но не более 3 мм глубже дна пульпарной камеры (рис. 1), и обильно промыть гипохлоритом натрия.
Рис. 1
Канал проходят с помощью ручного инструмента малого размера, например К-файла № 10 или MMC 10, что помогает лучше изучить анатомию корневого канала дополнительно к данным рентгенограммы до лечения.
Если удается достичь расчетную рабочую длину К-файлом № 10, то канал проходят на всю расчетную рабочую длину К-файлом № 15 (рис. 2). Затем определяют рабочую длину (РБ) канала, промывают его и препарируют инструментом One Shape в соответствии с установленным протоколом.
Рис. 2
Если К-файл № 10 не проходит на всю расчетную рабочую длину, канал промывают и используют G-Files, непрерывно вращающиеся никель-титановые инструменты для создания ковровой дорожки. Канал проходят инструментами G1 и G2 на расчетную рабочую длину по рекомендуемому протоколу, промывая канал после каждого извлечения файла (рис. 3). Затем определяют рабочую длину К-файлом № 15.
Рис. 3
Формирование корневого канала с помощью One Shape
Рекомендуют обильно промывать корневой канал раствором гипохлорита натрия. Также при формировании корневого канала может быть использован гель с хелатообразующим агентом (рис. 4).
Рис. 4
1. Файл One Shape постепенно продвигают на ²/₃ рабочей длины возвратно-поступательными движениями без усилия. При движении из канала файл опирается на стенку канала с целью предварительного расширения. После извлечения из канала файл One Shape очищают, а канал промывают и проверяют его проходимость К-файлом № 10.
2. Затем в канал снова вводят файл One Shape возвратно-поступательным движением без усилия, не доходя 3 мм до рабочей длины. Извлекают One Shape из канала и очищают. Канал промывают и подтверждают его проходимость К-файлом № 10.
3. Опять вводят One Shape и постепенно продвигают на всю рабочую длину, как рекомендовано. В зависимости от сложности анатомии корневого канала потребуется один или несколько циклов введения файла до прохождения на всю рабочую длину (извлечение, очистка инструмента, ирригация и прохождение). В случае возникновения сопротивления или легкого втягивания, необходимо извлечь и очистить инструмент, затем промыть канал. Эти этапы необходимо повторять, пока канал не будет пройден на всю рабочую длину.
Эргономика работы
Каков вклад данного инструмента в эргономику эндодонтического лечения? Прежде всего – экономия времени. Три различных формы поперечного сечения заменяют работу сразу трех инструментов. Больше нет необходимости менять инструменты в эндодонтическом наконечнике. Данный файл позволяет работать в 3–4 раза быстрее. Задача состоит в рационализации работы без ущерба качества лечения и разумном использоваии сэкономленного времени на дезинфекцию и ирригацию.3
Новая стерильная блистерная упаковка – это неопровержимый прогресс и будущее эндодонтических инструментов. Инструмент используется сразу же, предварительная стерилизация не требуется. Также блистерная упаковка упрощает работу ассистента (экономия времени и безопасность) и исключает риск заражения.
Отсутствие последовательности инструментов облегчает работу: нет необходимости расставлять инструменты на подставке, легче научиться работать с этим файлом, проще общаться с ассистентом.
Этот вращающийся файл не требует дополнительных инвестиций в эндодонтический мотор или наконечник. Клиницист продолжает пользоваться своим оборудованием. Кроме того, научиться и привыкнуть к работе с непрерывно вращающимися инструментами можно быстрее.
Клинический случай № 1
Пациентка 17 лет, страдающая дентофобией и не переносящая длительных сеансов лечения, обратилась с жалобами на боли в разных квадрантах. На ортопантомограмме (рис. 5) отмечались многочисленные очаги глубокого кариозного поражения.
Рис. 5
После анализа факторов риска и санации зубов верхней челюсти было успешно осуществлено эндодонтическое лечение зубов 36, 37 и 47 (симптоматический необратимый пульпит) в отличие от зубов верхней челюсти, где было проведено непрямое покрытие пульпы. Диагностическая рентгенограмма (рис. 6) позволяла оценить анатомию корневых каналов моляра нижней челюсти (длинный корень и изгиб дистального корня в апикальной части).
Рис. 6
Перед началом эндодонтического лечения после удаления кариозного дентина было проведено предварительное восстановление стеклоиономерным цементом, модифицированным композитом. После первичного прохождения и расширения коронковой части канала инструментом Endoflare определили рабочую длину. Данный моляр нижней челюсти имел 4 канала (2 дистальных и 2 мезиальных).
Их длину определили с помощью апекс-локатора и подтвердили на рентгенограмме (рис. 7). Затем продолжили препарирование файлом One Shape диаметром 0,25 мм и конусностью 6 %. Обработку корневого канала проводили в три этапа (первичное погружение на ²/₃ рабочей длины канала, затем расширение канала, не доходя 3 мм до рабочей длины, далее препарирование на полную рабочую длину). После каждого извлечения файл One Shape очищали от стружек, проводили ирригацию канала и рекапитуляцию опилок дентина. После припасовки гуттаперчевого штифта каналы запломбировали термопластифицированной гуттаперчей.
Рис. 7
На контрольной рентгенограмме зубов 36 и 37 (рис. 8) отмечалось выведение цемента, что подтверждало апикальную проницаемость. Зуб 47 лечили таким же образом.
Рис. 8
На рис. 9 показана припасовка гуттаперчевых штифтов, откалиброванных в соответствии с размером после препарирования. Пломбирование дистального канала, имеющего С-образную форму, представлено на рис. 10.
Рис. 9, 10
Клинический случай № 2
Пациент 35 лет, без особенностей в анамнезе, обратился по поводу перелечивания зуба 26. За месяц до обращения был проведен курс антибиотикотерапии для лечения инфекционного поражения этого зуба. На диагностической рентгенограмме отмечался околокорневой воспалительный очаг одонтогенного происхождения у нёбного корня и незапломбированные каналы после проведенного в 2001 году лечения (рис. 11).
Рис. 11
Во время первой попытки перелечивания дистально-щечный канал пройти не смогли. Ортопедический план лечения предусматривал изготовление коронки на этот зуб. Так как предыдущий стоматолог восстановил коронку зуба композитным материалом, была возможность создать прямолинейный доступ в канал. Для повторного обнаружения и локализации устьев корневых каналов была подготовлена полость доступа. Был обнаружен второй мезиально-щечный канал. Устье дистально-щечного канала было кальцифицировано. Затем с помощью апекс-локатора определили рабочую длину 1-го и 2-го мезиального-щечных и нёбного каналов. Каналы обрабатывали файлом One Shape диаметром 0,25 мм и конусностью 6 % сразу же после прохождения каналов ручным инструментом, диаметром 0,15 мм, по установленному протоколу. Дистально-щечный канал препарировали отдельно. С помощью ультразвукового инструмента под визуальным контролем было локализовано устье канала. Нам не удалось пройти канал ручным файлом № 0,10 на всю рабочую длину, использовали вращающиеся файлы G-Files (G1, затем G2) для прохождения канала на расчетную рабочую длину, промывая канал после каждого подхода. После вращающихся файлов канал прошли файлами № 0,10 и № 0,15 и определили рабочую длину. На этом этапе формирование канала смогли продолжить по установленному протоколу. В этом случае каналы также пломбировали термопластифицированной гуттаперчей (рис. 12).
Рис. 12
Выводы
Качество лечения бывает очень трудно оценить, к тому же критерии многочисленны. Цель эндодонтического лечения заключается в устранении источника хронической инфекции и в профилактике повторной контаминации. Для этого необходима полная дезинфекция с соблюдением принципов анатомии. Концепция файла One Shape была представлена относительно недавно, поэтому проведено еще немного исследований для сравнения различных способов инструментальной обработки каналов. Тем не менее было доказано, что непрерывно вращающиеся инструменты, такие, как One Shape, выводят меньше дентинной стружки, чем реципрокные инструменты.4 Данный инструмент представляет интерес с точки зрения оптимизации обработки корневых каналов и эргономики работы. А сэкономленное время можно использовать для дополнительной антисептической обработки корневых каналов, что является залогом успешного лечения.
Литература
1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974 Apr;18(2):269–296.
2. Ruddle CJ, Machtou P, West JD. The shaping movement: fifth-generation technology. Dent Today 2013 Apr; 32(4):94,96–99.
3. Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in endodontics. Dent Clin North Am 2010 Apr;54(2):291–312.
4. Bürklein S, Benten S, Schäfer E. Quantitative evaluation of apically extruded debris with different single-file systems: Reciproc, F360 and One-Shape versus Mtwo. Int Endod J 2013;Jul 6.
Dental Times № 22 (ноябрь 2014)
