Т.В. Шорина, к.м.н., врач-стоматолог, ведущий специалист по направлению «Эндодонтия» компании S.T.I.dent
В большинстве хвалебных статей о механических никель-титановых инструментах упоминается такое их качество, как «безопасность». Каждая новая система инструментов все «безопаснее и безопаснее ». Чаще всего под «безопасностью » понимается устойчивость инструмента на излом. Авторы современных инструментов продолжают искать и экспериментировать с новыми никель-титановыми сплавами, изобретать, рассчитывать, обосновывать и снова изобретать новые инструменты, имеющие все более и более неожиданные формы поперечного сечения, и при всем этом фрагментация и сепарация остаются актуальными проблемами.
В какой бы области стоматологии не работали доктора, многие убедились, что в основе причин возникновения осложнений (фрагментаций-сепараций, перфораций, несостоятельности реставраций) лежат либо нарушения технологий, либо его величество Случай. Потенциальные осложнения в процессе инструментальной обработки корневых каналов – не исключение. Weine et al, а также Glickman и Dumsha выделили и описали следующие ятрогенные повреждения в процессе инструментальной обработки корневого канала:
- Создание альтернативного канала (чрезмерное расширение или выравнивание; транспортация – любое отклонение от основной оси самого зуба; создание формы песочных часов или капли слезы).
- Дуга – чрезмерное препарирование по малой кривизне.
- Продольная перфорация.
- Формирование ступенек.
- Перфорация.
- Вертикальная перфорация.
- Апикальная блокада.
- Транспортация апикального отверстия.
- Чрезмерное расширение и изменение формы
Наиболее реальный, надежный и простой способ профилактики перечисленных осложнений и, конечно же, фрагментации, – это создание «ковровой дорожки», или «гладкого пути». Таким образом, «ковровая дорожка» несет множественную нагрузку.
Большинство авторов описывают «ковровую дорожку» как «туннель от устья до определенной точки в апикальной зоне». Точнее, это основной ход канала, свободный от тканей пульпы и дентина корня. В настоящее время в мире стоматологии существует более 80 систем роторных никель-титановых инструментов. Задачей файлов, входящих в разовую последовательность, или систему, является очистка стенок канала от инфицированного дентина, его расширение и формирование. Таким образом, создается равномерное расширение от апекса к устью, т. е., условия для ирригации и обтурации.
Когда-то, еще до наступления эры никель-титановых инструментов, выделяли два этапа в обработке каналов: прохождение и обработку. В процессе прохождения проводилась очистка канала, однако главной целью было – «пройти!» После прохождения определяли рабочую длину и вот тогда расширяли, обрабатывали стенки канала, готовили к пломбированию. Но сначала, безусловно, канал «проходили». Конечно, неправильно было бы назвать «ковровую дорожку» осью зуба, но вполне правомерно рассматривать ее как «ось инструментальной обработки». Добросовестный стоматолог ставит задачу «очистить » все поверхности стенок корневого канала, что осложняется всегда тем, что круглых каналов не бывает. Более того, форма канала меняется на его протяжении. В такой ситуации возрастает роль «ковровой дорожки», так как основная обработка должна проводиться по периметру канала от нее. Таким образом, верхушка инструмента остается более свободной, менее нагруженной, и не должна отламываться совсем, точнее, отламываться не так неожиданно быстро.
Сам процесс создания «ковровой дорожки» ручными инструментами всегда требовал длительного времени и сил даже у опытных высококвалифицированных врачей, тем более что требовалась обработка до инструмента ISO 20–25. Это определило то, что процесс оптимизации развивался по двум направлениям.
Первое – создание инструментов, которыми можно было бы обработать канал, который был проходим инструментом ISO 8–10. Казалось бы, должно стать легче. Однако, как показал опыт, большинство каналов должны были быть не только проходимыми, но и широкими, и прямыми, и равномерно расширяющимися, без выраженных s-образных изгибов и участков облитерации. Такие варианты случаются редко. Так что получилось, что без «ковровой дорожки» опять же – никак. Те доктора, которые пытались обойтись без нее, мужественно осваивали технику извлечения отломков.
Второе – это создание механических инструментов, которые бы оптимизировали труд врача по созданию «ковровой дорожки». И появились PathFiles. Базовая последовательность этой системы файлов для создания «ковровой дорожки» включает в себя 3 инструмента: PathFile № 1 (0,13 мм), PathFile № 2 (0,16 мм) и PathFile № 3 (0,19 мм). Исследования Berutti et al выявили несомненное преимущество методики создания «ковровой дорожки» механическими инструментами перед таковой с помощью ручных: разница во времени, которое требовалось опытным и неопытным врачам при работе ручными, была значительной, а при работе никель-титановыми инструментами практически отсутствовала. Однако проблема временн´ых затрат и трудоемкости была во многом решена, оставалась проблема «безопасности». Такая проблема могла быть разрешена только путем создания конструктивно нового инструмента. И врач-стоматолог Rashid El Abed (ОАЭ) в сотрудничестве с компанией MICRO-MEGA (Франция) создает гениальный инструмент – G-file. Гениальность конструктивных особенностей G-file заключается, прежде всего, в уникальности его поперечного сечения (рис. 1).
Рис. 1. Поперечное сечение инструмента G-file
Поперечное сечение этого инструмента не только асимметрично, оно имеет выраженно асимметричную форму: три лезвия не только удалены на разные расстояния от центра, а различие в удаленности таково, что «рабочим» на самом деле является только одно лезвие. Функция же оставшихся двух заключается в создании пространства для ирриганта, для рекапитуляции опилок дентина корня, т. е. в выведении их в направлении устья, а также в профилактике формирования апикальной пробки.
Второй важной особенностью является чередующийся шаг между лезвиями: короткий шаг между двумя лезвиями чередуется с длинным, т. е. два лезвия расположены рядом, а следующее на отдалении. Таким способом уменьшается масса металла, сохраняется прочность и, что важно для стоматолога, увеличивается гибкость, сохраняется надежность и эффективность. Сочетание асимметрии и чередующегося шага между лезвиями позволяет файлу легче проходить участки искривления и минимизировать эффект ввинчивания. Базовая последовательность системы G-file – это два инструмента (рис. 2 и 3).
Рис. 2. Инструменты G1 и G2
Рис. 3. Параметры инструментов G1 и G2
G1: размер верхушки – 12, конусность – 03;
G2: размер верхушки – 17, конусность – 03;
Длина инструментов – 21, 25 или 29 мм.
Рекомендованная скорость вращения – 250–400 об/мин
Максимальное моментное усилие – 1,2 Н·см
Согласно исследованиям Berutty, при соблюдении правил процедуры ручные, механические инструменты PathFile и G-file позволяли одинаково качественно обработать канал, не способствовали транспортации канала и апикального отверстия, не выталкивали дебриз за верхушку, однако G-files позволили значительно сократить время обработки, так как они отличаются уникальной гибкостью, а базовая последовательность включает в себя всего два инструмента (рис. 4–9).
Рис. 4. Диагностическая рентгенограмма
Рис. 5. Определение рабочей длины, файл ISO 08
Рис. 6. Файл G1
Рис. 7. Файл G2
Рис. 8. Обработка канала инструментами Revo-S
Рис. 9. Рентгенограмма после завершения лечения
Экономическая целесообразность выбора системы G-файл заключается в том, что при приблизительно одинаковой стоимости одного файла аналогичных систем, стоматологу необходимо потратить деньги только на два.
Однако очень важно отметить, что базовая последовательность из двух инструментов – это всего лишь техническая информация. Протокол применения включает в себя обследование канала мануальным инструментом, внесение ирриганта, затем его удаление, точнее, «освежение» после применения каждого инструмента, проверку проходимости и рекапитуляцию опять же ручным инструментом. С этой точки зрения идея «обработки корневого канала одним инструментом без ручных» кажется несколько легкомысленной. И вдруг! В журнале International Dentistry-African Edition Vol.,2, No 2 нахожу статью Ghassan Yared – «Canal, preparation using one reciprocating instrument without prior hand filing: a new concept» («Препарирование канала с использованием реципрокного инструмента без предварительной обработки вручную: Новая концепция »). Описываемую в этой статье методику Ghassan Yared называет «сменой парадигмы». Чему я искренне порадовалась, так это тому, что мне стало понятно, что идея «препарирования корневых каналов без ручных инструментов» – просто плохой перевод. Правильнее было бы говорить о возможности замены трудоемкого процесса ручного труда создания «ковровой дорожки» на более быстрый – механический. Назвать этот процесс более простым не хочется, так как работа механическими инструментами требует опять же соблюдения протокола, навыков владения методиками, знаний и даже опыта. При этом автор все-таки пишет, что в случаях обработки экстремально узких, облитерированных каналов могут возникнуть затруднения и тогда стоматологу рекомендуется воспользоваться ручными инструментами. Сменой парадигмы и новой концепцией это также назвать было бы сложно, так как уже несколько лет в США победно шествовал TiLOS (Ultradent), а в Европе MICRO- MEGA давно сняла с производства Giromatic. Хотя и жаль, конечно, что опять «волшебная палочка» не «сработала». Правда, к волшебной палочке нужно было купить прибор: эндодонтический привод или перепрограммировать старый прибор этого производителя.
Для создания «ковровой дорожки» реципрокные инструменты применялись задолго до написания этой статьи.
Система TiLOS появилась в России еще в 2008–2009 годах и включала в себя и стальные, и никель-титановые инструменты. Стальные инструменты, работающие в режиме 30º маятникообразных колебаний, позволяли даже в узких каналах достаточно быстро формировать «ковровую дорожку». Стальные инструменты системы TiLOS размером 13.03 и белой маркировкой идеально подходят для этой цели. Важно отметить, что эти инструменты можно считать наиболее безопасными. При крайне малом размере, высокой прочности нержавеющей стали, из которых они изготовлены, инструменты совершают реципрокные колебания, а не вращения, что подразумевает абсолютную невозможность ввинчивания, потому что файл работает как «сам себе автореверс». Несложно догадаться, что возможность поломки в такой ситуации крайне мала. При этом стальные механические инструменты системы TiLOS являются наиболее выгодными, так как изготовлены из более дешевого сплава, чем никель-титановый сплав. Более того, они предназначены для 4–5-кратного применения. Дальнейшую обработку, т. е. очистку и формирование, можно продолжить как стальными, так и никель-титановыми инструментами TiLOS, а можно перейти к обработке новыми, инновационными недавно приобретенными и/или любимыми вращающимися инструментами. Для того чтобы работать инструментами TiLOS, нужен специальный наконечник: воздушный с редуктором 1:4. Но безусловным преимуществом считается то, что он устанавливается на микромотор на установке, работа с ним упрощена уже потому, что стоматологу не надо менять свои привычки. Хотя эта статья посвящена сути технологии, экономическая составляющая имеет большое значение! Цена этого наконечника не высока и зависит от курса доллара. Кроме того, эта система наиболее подходит стоматологам с большим стажем и опытом работы вручную, так как ее эффективность и безопасность неоспоримы.
Наиболее модной современной тенденцией темы никель-титановых инструментов является обработка корневого канала одним инструментом однократного применения. Основными аргументами в пользу этой тенденции является то, что однократное применение роторного никель-титанового инструмента является идеальным, так как даже автоклавирование до первого применения снижает режущую эффективность лезвий и провоцирует появление микротрещин в инструменте. И трудно не согласиться с Клиффом Раддлом в том, что «идеальное применение роторного никель-титанового инструмента – только один раз». На выставке IDS 2015 был представлен новый инструмент OneG. Эта новинка показывает возможность создания «ковровой дорожки» ОДНИМ инструментом. Однако не стоит путать упрощение методики применения инструмента со сложным комплексным процессом эндодонтического лечения.
Безусловно, делая выбор в пользу системы G-файлов, вы снижаете риски на этапе формирования «ковровой дорожки», т. е. «прохождения канала», значительно снижаете риски на этапе его очистки и формирования, а следовательно, добиваетесь предсказуемости на всех этапах инструментальной обработки.
ЛИТЕРАТУРА
Berutti E, Giuseppe Cantatore G, Castellucci A, Chiandussi G, Pera F, Migliaretti G, Pasqualini D. Use of Nickel-Titanium Rotary PathFile to Create the Glide Path: Comparison With Manual Preflaring in Simulated Root Canals. J Endod 2009;35:408–412.
Berutti E, Negro AR, Lendini M, Pasqualini D. Influence of Manual Preflaring and Torque on the Failure Rate of ProTaper Rotary Instruments. J Endod 2004;30 (4):228–230.
D’amario M, Baldi M, Petrico R, De Angelis F, ElAbed R, D’Arcangelo C. Evaluation of a New Nickel-Titanium System to create the glyde path in root canal preparation of Curved canals. J Endod 2013;39 (12):1581–1584.
Roland DD, Andelin WE, Browning DF, DDS, Hsu GR, Torabinejad M. The Effect of Preflaring on the Rates of Separation for 0.04 Taper Nickel Titanium Rotary Instruments. J Endod 2002;28:543–545.
The Influence of a Manual Glide Path on the Separation Rate of NiTi Rotary Instruments From the Department of Stomatology, Division of Pathology and Dental Therapeutics, School of Dentistry, University of Santiago de Compostela. Spain; and Department of Endodontics, School of Dentistry, University of Verona, Verona, Italy. J Endod 2005;31:114–116.
Dental Times № 24 (сентябрь 2015)
