Guided Biofilm Therapy: направленное удаление биопленки

Часть I. Современный подход к поддерживающей терапии


Д-р Надин Штрафела-Бастендорф и д-р Клаус-Дитер Бастендорф представляют современный практический подход к стандартной
профилактике.


Статья предоставлена для публикации компанией EMS (Швейцария).


 

Сегодня, чуть менее чем через 45 лет после выхода в свет первой статьи Axelsson и Lindhe,1 научно-технический прогресс требует от нас пересмотра концепции «регулярных осмотров» и внедрения новых инструментов и средств профилактики. В первой части данной статьи рассматриваются новейшие достижения в области поддерживающей терапии и даются ее несколько противоречивые политические и медицинские определения.

Классическая процедура заключалась в удалении твердых минерализованных отложений с помощью весьма агрессивных инструментов. В контексте современного подхода к начальной и поддерживающей терапии большое значение приобрели контроль биопленки и вопрос сохранения тканей. Сегодня снятие зубных отложений получило новое определение: «разрушение и удаление биопленки и твердых отложений (зубного камня) с поверхностей зубов без преднамеренного повреждения твердых и мягких тканей полости рта».

Публикация исследований Axelsson и Lindhe1–3 повлекла за собой изменение парадигмы и перенос основного акцента с восстановления на профилактику. Последняя всегда подразумевала два аспекта: поддержание индивидуальной гигиены полости рта и профессиональная профилактика зубов в стоматологической клинике (рис. 1).


Рис. 1

 

Несмотря на активное сопротивление новым тенденциям, нескольким пионерам современной профилактики удалось успешно внедрить рекомендации Axelsson и Lindhe в повседневную практику.5–7,17,21,23 Важные факторы успеха, обозначенные в исследованиях почти 45-летней давности (рис. 2), и основанная на этих исследованиях концепция «регулярных осмотров» (рис. 3) до сих пор являются фундаментом стандартной профилактики. С самого начала снятие зубных отложений и полировка зубов, названные Axelsson «активным вмешательством», были лишь частью, хотя и важной, этого подхода. Это активное вмешательство предполагает удаление над- и поддесневых твердых и мягких отложений с последующим сглаживанием поверхностей зубов и их корней.


Рис. 2


Рис. 3


Несмотря на то, что данная процедура является лишь частью систематической профилактики, в повседневной практике под «снятием зубных отложений и полировкой» подразумевают весь комплекс профилактических мер. Этим термином обозначают множество различных профилактических процедур, включая сам осмотр, поддерживающее пародонтологическое лечение (SPT) и профессиональная чистка зубов с использованием машинных инструментов (PMTC).

Новый прейскурант на стоматологические услуги (GOZ) 2012 года содержит следующее определение снятия зубных отложений и полировки: «Услуга заключается в удалении наддесневых/десневых твердых и мягких отложений с поверхностей зубов и их корней, включая очищение межзубных промежутков, удаление биопленки, полировку поверхностей и их надлежащее фторирование, и тарифицируется из расчета на один зуб, имплантат или промежуточную коронку». Это определение, охватывающее лишь часть комплекса поддерживающей терапии, породило целый ряд публикаций, ставящих под сомнение эффективность профессионального удаления под- и наддесневых зубных отложений в контексте борьбы с заболеваниями десен (IGel. Monitor, 12.10.2012 г.: «It’s all a rip-off», pro-online, 25.03.2012 г., Dentalmagazin, 03.03.2014 г., ARD-Morgenmagazin, 24.03.2015 г., Stern, 26.02.2015 г., Spiegel online, 05.12.2015 г.). Все эти сомнения в эффективности снятия зубных отложений и полировки в соответствии с  определением GOZ основаны на результатах единичного исследования Hugoson и соавт.18 с весьма сомнительным распределением групп. Участники дискуссии также забыли, что помимо гингивита, биопленка участвует в развитии таких стоматологических заболеваний, как кариес, пародонтит, периимплантный мукозит и периимплантит.

Также не были учтены и результаты исследования DMS-IV, проведенного в 2006 г.22 Согласно им, лишь у 2 % населения Германии отсутствовал бактериальный зубной налет, всего 7,4 % не страдали заболеваниями пародонта, а число случаев умеренного и тяжелого пародонтита заметно увеличилось. Новое исследование, DMS-V, четко продемонстрировало снижение распространенности пародонтологических заболеваний, что, по мнению авторов, пусть отчасти, но напрямую связано с активным внедрением программ профилактики и повышением осведомленности населения в последние десять лет. Что касается тяжелого пародонтита, то и авторы исследования, и Немецкое общество пародонтологии ожидают снижения числа его случаев в будущем, не в последнюю очередь в связи с демографическими изменениями в стране.

О катастрофических результатах анонимного посещения десяти клиник с целью снятия зубных отложений и полировки зубов в июле 2015 г. писал журнал Test («Even  professionals are not thorough»).27 В ходе процедуры «анонимные пациенты» выявили следующие недостатки:

  • Никакой анализ состояния полости рта («диагностика») не проводился.
  • Никакие рекомендации («мотивирование и инструктирование по вопросам гигиены полости рта на дому») даны не были.
  • Снятие отложений было неадекватным, как показала последующая проверка зубов. Примерно половина зубного налета, особенно в межзубных промежутках, не была удалена.

Следует подчеркнуть, что за 40 с лишним лет, прошедших с выхода статей Axelsson и Lindhe, в профилактике был достигнут огромный прогресс, а классическая процедура снятия зубных отложений и полировки зубов прочно вошла в повседневный арсенал стоматологов. Сегодня, по прошествии столь долгого времени и с учетом быстрого развития научных знаний, назрела необходимость подвергнуть эту процедуру тщательному анализу. Вопрос, собственно, заключается в том, какие ее элементы следует сохранить, а какие – модернизировать. Ввиду этого во второй части статьи вниманию читателей будет предложена современная концепция поддерживающей терапии, которая, по-прежнему опираясь на исследования Axelsson и Lindhe, должна непрерывно обновляться в соответствии с новыми научными данными и достижениями в технической сфере.


ЧТО СОХРАНЯЕТСЯ? ЦЕЛИ И ПЕРСОНАЛ

Залогом успешного осуществления систематической профилактики является ориентированная на профилактику философия клиники. Это значит, что владелец клиники должен, определив соответствующие цели и пути их достижения, донести эти идеи до своих сотрудников, чтобы всякий член коллектива знал, на что следует направить усилия и в каком направлении должна вестись работа с пациентами (рис. 4).


Рис. 4


Чем большее значение имеет профилактика для клиники, тем важнее наличие в ней квалифицированного и мотивированного персонала. И значимость коллектива будет лишь возрастать. Уже сегодня вопрос о том, как правильно готовить сотрудников, является предметом оживленной дискуссии. В то время как «внешние» курсы подготовки становятся все разнообразнее, стоматологи подчас забывают о том, что «внутреннее» обучение является самой важной и наиболее эффективной формой просвещения и воспитания персонала клиники.


ЧТО МЕНЯЕТСЯ? ДИАГНОСТИКА И МАТЕРИАЛЫ

Диагностика, гигиена полости рта, осуществляемая на дому, и, в особенности, процедура снятия зубных отложений и полировки зубов в клинике претерпели множество технических и административных изменений. Цифровые технологии позволили улучшить диагностику и регистрацию причин заболеваний, индивидуальных возрастных факторов риска и прогноза. Цифровая рентгенография и фотография также внесли свой вклад в совершенствование диагностики и документирования клинических случаев. В настоящее время такие процедуры, как ведение карты пациента, выдача ему письменных рекомендаций по гигиене полости рта на дому и составление индивидуального графика профилактических осмотров, заметно упростились.

Кроме того, большинство цифровых диагностических систем позволяет легко регистрировать множество показателей (DMF-T, кровоточивость при зондировании [BOP], глубину зубодесневой борозды [PPD], утрату клинического прикрепления [CAL], упрощенный индекс зубного налета [API], эффективность удаления зубного налета [PCR] и т.п.) и сопоставлять их с контрольными значениями для разных возрастных групп.

Сегодня в распоряжении пациентов находится и гораздо более широкий ассортимент качественных инструментов и средств для ухода за зубами в домашних условиях. В частности, выросло и продолжает расти значение электрических зубных щеток (например, их современных модификаций с разнообразными цифровыми приложениями).

Наибольшие изменения произошли в сфере «активного вмешательства» (профессионального удаления зубных отложении и полировки поверхности зубов). Для Axelsson и Lindhe главным было удаление твердых зубных отложений, включая удаление «инфицированного» цементного вещества корня зуба, с использованием весьма агрессивных ручных инструментов. Сохранение имеющегося объема тканей зуба считалось вторичной задачей.

В наше время фокус сместился в сторону контроля биопленки и сохранения целостности структуры зуба. Используемую в нашей клинике процедуру мы называем «направленным удалением биопленки». Это селективный индивидуализированный, соответствующий возрасту пациента подход к систематической профилактике с учетом факторов риска и показателей качества (рис. 5).


Рис. 5


Продолжение следует



ОБ АВТОРАХ


Доктор Клаус-Дитер Бастендорф (Klaus-Dieter Bastendorf, Германия) учился на стоматолога в Тюбингене и получил докторскую степень в 1978 году. С 1979 года он работает в собственной клинике; с 2014 года отвечает за профилактику, терапевтическую стоматологию, внедрение индивидуальных программ профилактики, исследование технической и экономической эффективности профилактических программ в клинике доктора Strafela-Bastendorf. Доктор Bastendorf является востребованным лектором и автором многочисленных публикаций, например, популярной среди стоматологов статьи «The simple and effective ways to the prophylaxis dental office». С 1980 по 2000 год он работал консультантом-ортопедом, а с 2002 по 2006 год вел в Гейдельбергском университете курс по практической профилактике.


Доктор Надин Штрафела-Бастендорф (Nadine Strafela-Bastendorf, Германия) родилась в 1976 году; имея профессиональное образование зубного техника, она поступила на стоматологический факультет университета Ульма и в 2006 году получила врачебную лицензию. Одно время она работала помощником профессора J. Einwag в Стоматологической школе Штутгарта, а с 2008 по 2013 год являлась сотрудницей клиники доктора Bastendorf.



Литература

  1. Axelsson P, Lindhe J. Effects of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. J Clin Periodont 1978;5:133.
  2. Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years. J Clin Periodont 1981;8:239.
  3. Axelsson P, Lindhe J, Nystrom B. On the prevention of caries and periodontal disease. Results of a 15-year longitudinal study in adults. J Clin Periodont 1991;18:182.
  4. Baehni P. Anwendung von Mundspülungen im Dentalbereich; Prophylaxedialog, 2/2008-1/2009, 17 ff
  5. Bastendorf,K-D., Bartsch,A.: Langzeiterfolge der Prophylaxe nach 30 Jahren Recall, prophylaxeimpuls 16. Jahrgang, 62–69, 2012.
  6. Bastendorf K-D, Laurisch L. Langzeiterfolge der systematischen Kariesprophylaxe, DZZ 2009;64 (9).
  7. Bastendorf K-D. Dreißig Jahre zahnärztliche Prophylaxe in Deutschland am Beispiel einer spezialisierten Prophylaxepraxis Teil I bis IV, prophylaxeimpuls 17. Jahrgang, 88–91,2013; prophylaxeimpuls 17. Jahrgang, 136–143, 2013; prophylaxeimpuls 17. Jahrgang, 190–193, 2013; prophylaxeimpuls 18. Jahrgang, 26-29, 2014.
  8. Bastendorf K-D. Prophylaxe Software aus der Praxis für die Praxis; Dental Tribune 6/2005, 6-10.
  9. Bastendorf K-D. Prophylaxe Software aus der Praxis für die Praxis; Dental Tribune 6/2005, 6-10.
  10. Bastendorf-Strafela N, Bastendorf K-D, Mann P. Kann die Qualität der Professionellen Zahnreinigung durch ein strenges Ablaufprotokoll (Guided Biofilm Therapy) mit Sichtbarmachen (Anfärben) des Biofilms verbessert werden? PlaqueNcare 2/2016.
  11. Botti RH, Bossu M, Zallocco A, Polimeni A. Effectiveness of plaque indicators and air polishing for the sealing of pits and fissures: European Journal of Paediatric Dentistry Vol. 11/1-2010.
  12. Bühler J, Amato M, Weiger R, Walter C. A systematic review on the effects of airpolishing devices on oral tissues; Int J Dent Hygiene 17 Feb 2015 DOI:10.111/idh.12120.
  13. Bühler J, Amato M, Weiger R, Walter C. A systematic review on the patient perception of periodontal treatment using air polishing devices; Int J of Dent Hygiene 2015;DOI:10.111/idh.12111.
  14. Drago L, Del Fabbro M, Bortolin M Vassena C, De Vecchi E Taschieri S. Biofilm Removal and Antimicrobial Activity of Two Different Air-Polishing Powders. An in Vitro Study, Journal of Periodontology, November, 2014, Vol. 85, No. 11, Pages 363–369 (doi: 10.1902/jop.2014.140134).
  15. Hägi T, Klemensberger S, Bereiter R, Nietzsche S, Cosgarea R, Flury S, Lussi A, Sculean A and Eick S. A Biofilm Pocket Model to Evaluate Different Non-Surgical Periodontal Treatment Modalities in Terms of Biofilm Removal and Reformation, Surface Alterations and Attachement of Periodontal Ligaments Fibroblasts, PLOS,ONE/DOI:10.1371/journal.pone.0131056, June29,2015.
  16. Hashino E, Kuboniwa M, Alghamdi SA, Yamaguchi M, Yamamoto R, Cho H, Anamo A. Erythritol alters microstructure and metabolomic profiles of biofilm composed of Streptococcus gordonii and Porphyromonas gingivavalis Molecular Oral Microbiology 28 (2013) 435-451.
  17. Hellwege, K-D. Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe, Hüthig-Verlag.
  18. Hugoson A, Lundgren D, Borgklint G. Effect of three different dental health preventive programmes on young adult individuals: a randomized, blinded, parallel group, controlled evaluation of oral hygiene behaviour on plaque and gingivitis; J Clin Periodontol 2007;34:407-415, doi: 10.111/j.1600- 051X.2007.16069.x.
  19. Iff M, Marinello GP. Acta Ultraschall-Geräte, Anwendung in der Parodontologie, Swiss Med Dent, Heft 9/98.
  20. Kim MJ, Noh H, Oh HY. Efficiency of professional tooth brushing before ultrasonic scaling; DOI: 10.111/idh.12127.
  21. Laurisch L. Individual-Prophylaxe, Deutscher ZahnärzteVerlag.
  22. Micheelis W, Schiffner U (Gesamtbearbeitung): Vierte deutsche Mundgesundheitsstudie, INSTITUT DER DEUTSCHEN ZAHNÄRZTE (IDZDMS IV).
  23. Michel H. Strukturierte Prophylaxe, Helix Verlag München.
  24. Petersilka GJ, Tunkel J, Barakos K, Heinecke A, Häberlin I, Flemmig TF (2003a): Subgingival plaque removal at interdental sites using a low abrasive air polishing powder. Journal of Periodontology 74:307–311.
  25. Petersilka GJ, Steinmann D, Häberlein I, Heinecke A, Flemmig TF (2003b). Subgingival plaque removal in buccal and lingual sites using a novel low abrasive air-polishing powder. Journal of Clinical Periodontology 30:328–333.
  26. Sculean A, Bastendorf K-D, Becker C., Bush B, Einwag J, Lanoway C, Platzer U., Schmage P, Schoeneich B, Walter C, Wennström JL, Flemmig TF. A paradigm shift inmechanical biofilm management? Subgingival air polishing: a new way to improve mechanical biofilm management in the dental practice, Quintessenz International 2013(44);Number 7, July/August.
  27. Stiftung Warentest. Auch Profis sind nicht gründlich; test 06.2015





► 34