Силеры: актуальное и вечное

Линейка силеров от STI dent

Т.В. Шорина, к.м.н., врач-стоматолог, ведущий специалист программы «Эндодонтия» компании STI dent (Москва)


«Зная физические и биологические свойства силеров, учитывая длительную историю клинического успеха, врач должен уметь выбирать материалы, которые больше всего подходят пациентам в каждой конкретной ситуации» (Материалы и методики для пломбирования корневых каналов. Михаэль Брудер, Эртан Эрдоган, Андреас Шульт) – это, пожалуй, самая оригинальная и не вызывающая возражений цитата, которую я выделила из огромного объема публикаций о силерах. Тем более, что она является логическим продолжением постулата Шилдлера о том, что успех эндодонтического лечения зависит и от общесоматического состояния пациента и от той нозологической формы стоматологического заболевания, с которой врач столкнулся в данной конкретной ситуации. Важно подчеркнуть, что речь в статье пойдет именно о силерах, или герметиках, то есть материалах, предназначенных для осуществления максимально прочной связи заполнителя, чаще всего гуттаперчи, с дентином корня, а не о филлерах – предназначенных для заполнения корневого канала временно или постоянно.

Вторая мысль Михаэля Брудера и соавт., гениальная в своей правдивости и оригинальности, звучит так: «Ни один из существующих на сегодняшний день материалов не обладает всеми этими свойствами».

Выбор у наших коллег-стоматологов достаточно широк: от вечных цинкоксид- эвгенольных цементов до новейших био-керамических. Важно понимать, во-первых, почему обосновано применение каждого из них, и, во-вторых, что программа силеров, представленных компанией STI dent, наиболее полная, и российскому стоматологу предоставляется реальный выбор современных средств, – это, в-третьих.
 

ЦИНКОКСИД-ЭВГЕНОЛ

Самыми распространенными силерами во всем мире остаются цинкоксид- эвгенольные цементы. Они присутствуют в программах всех фирм, выпускающих медикаменты для эндодонтического лечения (Kerr cement, Roth’s cement, ProcoSOL, Tubliseal, Pulp Canal Sealer). Это легко объяснимо: они недорогие, многие врачи могут приготовить самые простые формы ex temporo. Они пластичны, долго не твердеют, что облегчает их удаление при необходимости повторной обработки и /или пломбирования, а главное, очень хорошо принимают в свой состав специальные, особые и лечебные наполнители. Не удивительно, что в нашей стране, как и во многих странах, включая США, самым популярным цинкоксид-эвгенольным цементом стал Endomethasone (Septodont). Огромное количество нареканий в адрессвязать только с ложной информацией о нем. Сама идея оказалась гениальной: добавить в состав кортикостероид в качестве противовоспалительного средства и параформальдегид в качестве антимикробного. С учетом того, что в большинстве случаев (по данным Peters, 2003) 35 % поверхности корневого канала оставалась необработанной, можно предположить, сколько зубов было спасено благодаря антимикробным свойствам этого материала. Хотелось бы напомнить, что так же было спасено немало нервов и сердец врачей и пациентов. Однако, по мере появления силеров нового поколения, в частности полимерных, а также в русле изучения отрицательного воздействия компонентов материала на общее состояние пациента, из Endomethasone убрали параформальдегид и заменили кортикостероид на более современный, что логично для фармакологической промышленности. Сегодняшняя версия – Endomethasone N – не содержит параформальдегид, а версия с параформальдегидом уже более 5 лет не производится и в Россию не поставляется (рис. 1). Некоторые врачи считают, что именно кортикостероиды являются главным недостатком Endomethasone. Это уж совсем не так! Тем боле, что их там слишком мало, чтобы нанести вред гормональному состоянию. Противовоспалительный агент представлен ацетатом гидркортизона, который снижает образование фиксированных иммунных комплексов, уменьшая проявления аллергических реакций. Нам не кажется целесообразным обсуждать отрицательные свойства эвгенола, так как цинкоксид-эвгенольные цементы остаются самыми широко распространенными силерами в мире. 

Рис. 1.  Endomethasone N (Septodont)

Эта тема уже изрядно мне надоела, но Endomethasone не рассасывается сам и не растворяет гуттаперчу при условии соблюдения пропорции замешивания. Мне, конечно, неудобно всем напоминать, что величина слоя силера не должна превышать 0,3-0,4 мм. Вопрос, чему там растворяться, мне кажется неуместным.



ПОЛИМЕРЫ

Следующая группа по широте распространенности – это полимеры. Она включает в себя силеры на основе эпоксидной смолы, например, AH26 и AH Plus (DeTrey Dentsply), а также силеры на основе метакрилатов, например, полигидроксиэтил- метакрилата (Acroseal, Septodont и Hydron, NPD Dental Systems Inc.), к синтетическим относятся силеры на поливиниловой основе (Diaket-A, ESPE-Premier) и полид метилсилоксан (RoekoSeal).

Многие из российских врачей считают силеры именно этой группы наиболее распространенными. Их любят, им доверяют, и о том, что они также таят опасность, даже не хотят задумываться, а в тоже время: «Наиболее популярный среди силеров AH26 (DeTrey Dentsply) очень токсичен при свежем приготовлении (Spangberg 1969, Pascon и соавт., 1991). Токсичность силера AH26 связана с выделением формальдегида, как результат химических процессов твердения. Однако, это количество, недолго выделяемого формальдеги- да, меньше, чем при длительном выделении из традиционных формальдегид-содержащих силеров, таких как N2 (Spangberg и соавт., 1993), но выше, чем количество, выделяемое AH Plus (Spangberg и соавт., 1993, Cohen и соавт., 1998, Leonardo и соавт., 1999).

Многие из российских врачей считают силеры именно этой группы наиболее распространенными. Их любят, им доверяют, и о том, что они также таят опасность, даже не хотят задумываться, а в тоже время: «Наиболее популярный среди силеров AH26 (DeTrey Dentsply) очень токсичен при свежем приготовлении (Spangberg 1969, Pascon и соавт., 1991). Токсичность силера AH26 связана с выделением формальдегида, как результат химических процессов твердения. Однако, это количество, недолго выделяемого формальдегида, меньше, чем при длительном выделении из традиционных формальдегид-содержащих силеров, таких как N2 (Spangberg и соавт., 1993), но выше, чем количество, выделяемое AH Plus (Spangberg и соавт., 1993, Cohen и соавт., 1998, Leonardo и соавт., 1999).

Компания Septodont разработала уникальный силер – Acroseal, налогов которому на сегодняшний день не существует (рис. 2).

Рис. 2.  Acroseal (Seprodont)


Этот материал сочетает в себе лучшие качества силеров. В составе катализатора – эпоксидная смола DGEBA, гидроксид кальция, рентгеноконтрастный агент. Введение DGEBA придает свойства высокой устойчивости материала к тканевой жидкости и значительно более низкой растворимости при меньшей токсичности по сравнению с другими силерами. Толщина пленки образуемой Acroseal в канале может достигать всего 73 мкм (табл. 1), что делает материал хорошо конденсируемым и дает возможность заполнить самые тонкие ответвления в системе корневых каналов.


Таблица 1. Характеристики материала Acroseal (Septodont)

Испытания, направленные на клиническое и рентгенологическое изучение действия силера Acroseal, были проведены на кафедре стоматологии двух медицинских центров Марселя (Франция) в соответствии с законом Урье. Положительные отзывы о проведении исследований были даны консультативным комитетом по защите лиц, участвующих в биомедицинских исследованиях «Marseille I» от 14.09.1999 г. 98 пациентов были включены в группу участвующих в испытаниях на 15 дней и 91 пациент пришел с повторным контрольным визитом, который был предусмотрен между 12 и 18 мес. Показатель успешности эндодонтического лечения составил примерно 95 %. Показатель успешности при пломбировании корневых каналов составил примерно 88 %. В пяти случаях однокорневые зубы были не полностью (на 2 мм) запломбированы. Ни один из этих случаев не потребовал перелечивания корневых каналов. Ни один из зубов не имел послеоперационной чувствительности, о чем сообщал либо сам пациент, либо это выявлялось с по- мощью проверки на перкуссию.

Показатель успешности при манипулировании материалом составил соответственно 99 % в отношении консистенции и однородности, 98 % в отношении введения в каналы и адгезии, 100 % в отношении рабочего времени. Наконец, из 84 случаев у 83 % пациентов, пришедших с визитом на 8 день, не было выявлено послеоперационных болей. Ни один из случаев не потребовал применения противовоспалительных средств или антибиотиков.

Acroseal получил одобрение и отечественных стоматологов. Согласно результатам «Исследования адгезионной прочности Acroseal с гуттаперчевыми штифтами и системой Thermafil (Dentsply Sirona) по методике «pull-out» оказалось невозможным, так как извлечь полностью гуттаперчевые штифты не удавалось. Аналогичное воздействие Acroseal оказывал и систему Thermafil носители извлекались без гуттаперчи. Это связано со значительной силой адгезии Acroseal к гуттаперче и дентину корневых каналов и поэтому была применена методика «сдвига». Исследуемый пломбировочный материал Acroseal по сравнению с широко применяемым по тем же показаниям материалом AH-Plus показал более высокую адгезионную прочность. Полученные данные по растворимости и эрозионной стойкости Acroseal полностью соответствуют стандарту ANSI/ADA и ГОСТ Р 51744-2001». (Иванченко О.Н., Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Клинико- микробиологический сравнительный анализ антисептических препаратов и кальцийсодержащих материалов в комплексном лечении хронического периодонтита», 2008). Результаты изучения свойств Acroseal О.Н. Иванченко нашли подтверждение в исследованиях д.м.н. Е.В. Ивановой: «Представлены результаты исследования физико-химических свойств нового эндодонтического герметика «Акросил» (Sеptodont, Франция). Результаты всех использованных в ходе эксперимента тестов полностью соответствуют существующим стандартам. Полученные данные сопоставлены с данными аналогичного испытания эндодонтического герметика АН-Plus (Dentsply Sirona) и статистически проанализированы. Сравнение показателей выявило более высокие адгезионные свойства «Акросила». (Исследование физико-химических свойств эндодонти- ческого герметика «Акросил» при различных методах обтурации корневого канала [Текст] / Е. В. Иванова [и соавт.] // Стоматология. - 2009. - Т. 88, N 1. - С. 24-27 : фото, табл. - Библиогр.: с. 27 (6 назв.). - ISSN 0039-).

Полимер EndoREZ (Ultradent, рис. 3) – силер для обтурации корневых каналов на основе смолы UDMA, обладающий гидрофильными свойствами, которые существенно улучшают возможность качественной обтурации. EndoREZ – материал двойного отверждения, что позволяет выполнить прямую реставрацию сразу же после окончания эндодонтического лечения. Для тех, кто давно увлечен по- иском идеального силера: комплекс Resilon+Epiphany можно считать прообразом EndoRez. Однако в отличие от него EndoRez – это самопраймирующий си-лер, т.е. его можно наносить без предварительной подготовки поверхности, просто промыть подготовленный канал и убрать излишки влаги.

Рис. 3.  EndoREZ (Ultradent)


Важно подчеркнуть, что EndoRez сочетает в себе такие свойства как гидрофильность и тиксотропность. Гидрофильность повышает качество обтурации. что позволяет герметично (качественно!) запломбировать основной канал и даже ацезорные и латеральные каналы, в том числе и в апикальной зоне, при наличии влаги. EndoRez, биотол рантен, не рассасывается со временем и рентгеноконтрастен. Рентгеноконтрастность сопоставима с таковой у гуттаперчи. В комплексе с ней может применяться по методике одного гуттаперчевого штифта, как требуют стандарты ISO. Этот материал не влияет на адге- зию к дентину реставрационных материалов, то есть не требует специальных действий и/или изоляции при реставрации коронки зуба. Особо показано применение EndoRez, если запланирована реставрация зубов стекловолоконными штифтами. Во-первых, Endo-Rez отлично высверливается при подготовке пространства для штифта. Во-вторых, он образует «моноблок» с тканями зуба в канале: дентин корня, гуттаперча, силер и ткани коронки образуют единую систему, что очень важно для сохранения всех функций зуба.

Cresopate (Septodont) – готовая к употреблению однокомпонентная самоотвердевающая паста для пломбирования корневых каналов (рис. 4). В состав ее входят вещества, обеспечивающие длительный антисептический эффект: парахлорфенол и камфора, а также сульфат цинка. Камфора обладает антибактериальным, противовоспалительным и болеутоляющим действием. Парахлорфенол обладает антимикробным и мумифицирующим действием. При введении в канал, в присутствии влаги, паста затвердевает, слегка увеличиваясь в объеме. С химической точки зрения процесс отверждения Cresopate близок к процессу отверждения цинксульфатного цемента. После его отверждения образуется мелообразная и плохо растворимая в воде масса (водный дентин), пропитанная антисептиками – камфорой и парахлорфенолом. Эти антисептики постепенно диффундируют в непроходимую часть корневого канала, обеспечивая мумификацию неудаленных остатков пульпы. В наше время эта паста эффективна при лечении зубов у пациентов, общесоматическое состояние которых не позволяет врачу провести адекватную инструментальную обработку, или когда у врача нет такой возможности, а также при неудовлетворительной индивидуальной гигиене полости рта пациента. Важно отметить, что удаление пасты Cresopate из канала обычно не вызывает затруднений, не смотря на то, что она предназначена для пломбирования каналов на длительный срок. Можно ли назвать Cresopate силером в полной мере? Пожалуй нет, но это паста, которая позволяет избавить тяжелых пациентов от боли, да и врача, пожалуй, тоже… Поэтому я решила о ней напомнить.


Рис. 4.  Cresopate (Septodont)


 

БИОКЕРАМИЧЕСКИЕ СИЛЕРЫ

Материалов этой группы становится все больше, что вызывает многочисленные дискуссии. Наиболее опытные доктора заявляют, что с этим все ясно. Однако через несколько минут разговора становится понятно, что стоит разобраться, хотя бы на уровне инструкции. Скорее всего, материалы этой группы можно разделить на силеры, материалы для устранения перфораций и материалы для репарации дентина и изоляции пульпы. Биокерамика абсолютно биосовместима, нетоксична, не дает усадки и химически стабильна в живой среде. Следует дополнить, (что особо важно для эндодонтии) она не провоцирует воспалительную реакцию в случае выведения в периапикальные ткани. Важным преимуществом является способ- ность материала формировать гидроксиапатит и создавать стойкую связь между дентином и пломбировочным материалом. И, безусловно, гидрофильная природа материала.

Далее речь пойдет о сравнительно новых материалах Biodentine (Septodont) и BioRoot (Septodont). Очень важно подчеркнуть, что Biodentine нельзя отнести к категории силеров (рис. 5). Это многофункциональный материал на основе МТА биосиликатной технологии, и в эндодонтическом лечении он прежде всего предназначен для закрытия перфораций, как корневых, так и бифуркационных, закрытия несформировавшихся верхушек зубов. Biodentine обладает прекрасной адгезией к дентину корня, выделение гидрооксида кальция при его отверждении способствует образованию заместительного дентина и оздоровлению окружающих тканей. Очень важным моментом является то, что Biodentine не является аналогом Триоксидента! То, что Biodentine относится к группе материалов на основе МТА, что Biodentine рекомендован для закрытия перфораций, для апексификации и т.д., не является основанием для отождествления этих продуктов. Эти материалы различны по гидрофильности, плотности, пористости, прочности, времени отверждения и даже цвету. Важным моментом являются манипуляционные свойства Biodentine: по пластичности он аналогичен силикатным цементам, что при условии его гидрофильности значительно упрощает процедуру и сокращает время работы с ним. Напоминаем, что рабочее время Biodentine – 12 мин, после чего можно приступать к реставрации. С точки зрения профилактики повторного эндодонтического лечения, очень важно подчеркнуть устойчивость Biodentine к микроподтеканию, поэтому его целесообразно применять при поддесневых разрушениях коронки.


Рис. 5.  Biodentine (Septodont)


Можно считать относительными аналогами линейку МТА-Angelush, ProRoot MTA (Densply Sirona), Aureosal (Ogna), MM-MTA (Micro-Mega), MTA FILLAPEX, Endo CMP sealer, но! Только относительными. Для изготовления стандартных цементов из силиката кальция используются материалы, входящие в состав портланцемента. Их получают в процессе изготовления клинкера посредством обработки и размалывания естественных камней для последующего производства цемента. Такой производственный процесс предполагает, что все указанные изделия по определению содержат неочищенные смеси силикатов кальция, алюминатов кальция, алюмоферритов кальция, сульфатов кальция, а также небольшие концентрации металлических примесей, которые содержатся в естествен- ных материалах, используемых в качестве сырья.

Специалисты компании Septodont посчитали, что единственным способом обеспечить приемлемую для медицинских процедур степень регулирования чистоты с заданными характеристиками механических свойств является синтезирование собственного силиката кальция на производственных объектах компании. «Активная биосиликатная технология» является авторской технологией, разработанной на основании последних данных в области фармацевтики и с использованием химического состава минерального керамического материала, обрабатываемого при высокой температуре. Теперь компания Septodont может гарантировать степень чистоты содержащегося в составе силиката кальция, а также отсутствие алюминатов и сульфатов кальция в конечном продукте.

Кстати, Biodentine не вызывает изменения цвета зуба и этой теме были посвящены публикации в предыдущих номерах Dental Times.

Что касается именно силеров, то компания Septodont разработала и начала производство биокерамического силера BioRoot. BioRoot RCS (рис. 6) является силером последнего поколения для лечения корневых каналов. Продукт также производится на базе уникальной «Активной биосиликатной технологии».


Рис. 6.  BioRoot RCS (Septodont)
 

BioRoot RCS разработан для упрощения методик пломбирования корневых каналов, т.к. материал легко замешивается, удобен в работе, обладает оптимизированной консистенцией и его применение позволяет отказаться от использования методики горячей гуттаперчи (табл. 2).



Таблица 2.  Характеристики биокерамического силера BioRoot RCS (Septodont)


BioRoot RCS не содержит мономеров, обладает высокой биосовместимостью и способствует снижению риска отрицательной реакции ткани. Поскольку BioRoot RCS обладает антимикробными свойствами, он препятствует распространению бактерий, способных вызвать клинические осложения. BioRoot RCS кристаллизируется и плотно герметизирует дентинные канальцы, что снижает вероятность возникновения микроподтекания. Кроме того, BioRoot RCS является биоактивным материалом, который стимулирует физиологи- ческие процессы костных тканей и минерализацию структуры дентина. Таким образом, материал создает благоприятные условия для заживления пе- риапикальных тканей и обладает биологически активными свойствами, в т.ч. биосовместимостью, формированием гидроксиапатита, минерализацией структуры дентина, щелочным рН и ка-чественной герметизацией.

В настоящее время BioRoot находится в процессе регистрации. Мы очень надеемся, что в скором времени он окажется доступен российским стоматологам. Тех, ко го интересуют детали и подробности мы приглашаем на сайт компании STI dent, в учебный центр, STIclub.
 

Литература

1. Биосовместимость стоматологических материалов, используемых в современном эндодонтическом лечении: обзор.
2. Иванченко Ольга Николаевна. Автореферат на соискание ученой степени кандидата едицинских наук «Клинико-микробиологический сравнительный анализ антисептических препаратов и кальцийсодержащих материалов в комплексном лечении хронического периодонтита». Москва 2008.
3. Исследование физико-химических свойств эндодонтического герметика Акросил при различных методах обтурации корневого канала [Текст] / Е.В. Иванова [и соавт.] // Стоматология. - 2009. - Т. 88, N 1. - С. 24–27 : фото, табл. - Библиогр.: с. 27 (6 назв.) . - ISSN 0039-1735.
4. Al-Khatib ZZ, Baum RH, Morse DR, Yesilsoy C, Bhambhani S, Furst ML. The antimicrobial effect of various endodontic sealers. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology1990;70:784–90.
5. Barbosa SV, Burkard DH, Spangberg LSW. Cytotoxic effects of gutta-perch solvents. Journal of Endodontics 1994;20:6–8.
6. Beck-Mannagetta J, Necek D. Radiologic findings in aspergillosis of the maxillary sinus. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 1986;62:345–9.
7. Beltes P, Koulaouzidou E, Kotouala V, Kortsaris AH. In vitro evaluation of the cytotoxicity of calcium hydroxide-based root canal sealers. Endodontics and Dental Traumatology 1995;11:245–9. Эффект пломбировочных материалов in vitro на рост E. Faecalis
8. Hauman СHJ, Love RM. Departments of Oral Rehabilitation, and Stomatology, School of Dentistry, University of Otago, Dunedin, New Zealand
9. Koh ET, McDonald F, Pitt Ford TR, Torabinejad M. Cellular response to mineral trioxide aggregate. J Endod 1998;24:543–7.
10. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review – part III: clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. J Endod 2010;36:400–13.
11. Ramos CAS et al. Clinical Evaluation of MTA Fillapex. Universidade Estadual de Londrina (UEL), 2011.
12. Santiago GC. Estudo comparativo – in vitro de selamento apical utilizando as tecnicas de Condensagao Lateral e Hibrida de Tagger com os cimentos Pulp Canal Sealer e MTA Fillapex – Monografia apresentada ao Curso de Especializagao da Faculdade de Pos graduagao FAISA/CIODONTO, Sete LagoasMG, como requisito parcial para obtengao do titulo de Especialista – Faculdade de Sete Lagoas, 2010.
13. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. J Endod 1993;19:591–5.
    
    
    
    Dental Times 32