Новое измерение естественной красоты

Маркус Хольцмайер, стоматолог, Вюрцбург, Германия


Стоматологи уже давно используют для реставрации зубов композитные материалы, имея возможность выбирать из множества различных оттенков. Не все они, однако, отличаются высокой механической устойчивостью и одновременно высокими эстетическими характеристиками. Наногибридный композит Charisma Diamond (Heraeus Kulzer) представляет собой новый реставрационный материал с запатентованной матрицей и инновационным наполнителем, отличающийся улучшенной эстетикой, стабильностью и пластичностью. Он великолепно адаптируется к структуре зуба, придавая реставрации невероятно натуральный вид.


ХАРАКТЕРИСТИКИ МАТЕРИАЛА CHARISMA DIAMOND


Являясь результатом пяти лет исследований и разработки, материал Charisma Diamond не только объединяет в себе все преимущества композитов Charisma и Charisma Opal; он лишен физических и химических ограничений, которые до сих пор были свойственны традиционным композитам на основе Bis-GMA. Материал Charisma Diamond представляет собой нанотехнологичный композит, основанный на уникальной трициклодекан-уретановой матрице(TCD), запатентованной компанией Heraeus Kulzer, т.е., не содержит Bis-GMA. Сложный состав наполнителя, равно как и мономер TCD, определяют и оптимизируют не только механические и физические характеристики материала, но и его оптические свойства, а также удобство работы с ним. Наногибридный наполнитель состоит из отдельных, не агломерированных наночастиц, которые отвечают, помимо прочего, за превосходные оптические свойства Charisma Diamond, а также из более крупных частиц стекла на основе бария и фтористого алюминия, обеспечивающих исключительную прочность материала. Все эти факторы способствуют лидирующему положению материала Charisma Diamond на рынке композитов с точки зрения как физических свойств, так и клинических результатов. Это лидирующее положение подтверждают независимые исследователи и практикующие стоматологи. В отличие от других мономеров, молекула TCD обладает стабильной внутренней структурой с гибкими боковыми цепочками и реактивными двойными связями. В результате до полимеризации композиты на основе TCD отличаются гораздо большей плотностью, чем обычные материалы на основе Bis-GMA / TEGDMA. Это преимущество в полной мере проявляется при полимеризации: в то время как частицы обычных мономеров, пакуемых с меньшей плотностью, в процессе отверждения материала должны преодолевать значительно бÓльшие расстояния, частицы мономера на основе TCD изначально располагаются близко друг к другу. Усадка классических мономеров при полимеризации относительно велика и сопровождается определенным усадочным напряжением. Показатель усадки материа ла Charisma Diamond составляет всего 1,5 объемного процента, а уровень усадочного напряжения не превышает примерно 2,8 МПа. Поскольку на уровень усадочного напряжения влияют как собственно степень усадки, так и эластичность композита, стабильность структуры мономера TCD и наличие у него эластичных боковых цепочек минимизируют это напряжение. С клинической точки зрения это хорошо и для стоматолога и для пациента: риск микротрещин зубов и поломки реставрации уменьшается в той же степени, в какой возрастает долгосрочная стабильность материала.Кроме того, минимизируется и риск возникновения краевых дефектов, что потенциально сокращает вероятность развития вторичного кариеса. Для пациентов превосходство материала Charisma Diamond выражается, прежде всего, в отсутствии боли и послеоперационной чувствительности, а также, разумеется, в исключительной эстетичности реставраций. Материал пластичен и хорошо держит форму, что позволяет точно воспроизводить анатомические структуры. Предельная устойчивость к истиранию обеспечивает долговечность реставраций, успешно выдерживающих жевательные нагрузки. Благодаря конверсии и поперечным межмолекулярным связям компонентов материал Charisma Diamond обладает исключительной прочностью на изгиб, которая в сочетании  очень низким уровнем усадочного напряжения делает его совершенно уникальным. Несмотря на новизну химического состава TCD-матрицы, композит Charisma Diamond совместим со всеми другими материалами на основе метакрилатов, например адгезивами и текучими композитами, благодаря наличию у них сопоставимых реактивных групп. Таким образом, стоматологам нет нужды отказываться от проверенных временем материалов и методов лечения.
 

СИСТЕМА ОТТЕНКОВ CHARISMA DIAMOND


Для композита Charisma Diamond система оттенков, учитывающая любые возможные клинические ситуации – будь то послойное нанесение материала или создание монохромных реставраций. В рамках этой концепции оттенки разделены по степени полупрозрачности на три группы: композиты для имитации опакового дентина, универсальные композиты и материалы для воссоздания режущего края. Эта концепция очень проста и позволяет осуществлять материалов или создавать реставрации из композита одного оттенка, соответствующего оттенку зуба. При этом тон материала автоматически адаптируется к оттенку окружающих тканей, обеспечивая плавный переход цвета. Композиты для имитации дентина отличаются существенной опаковостью, материалы, относящиеся к универсальной группе и обладающие средней полупрозрачностью, хорошо подходят для воссоздания эмали, а третья группа материалов с высокой полупрозрачностью пригодна для формирования режущего края. Также имеется три материала интенсивных белых оттенков. Материалы из трех групп можно сочетать по собственному выбору или с помощью специально разработанных для этой системы шаблонов. Всего имеется 21 оттенок, соответствующий шкале Vita. Представленный в данной статьеклинический случай демонстрирует, что композиты из универсальной группы зачастую прекрасно подходят для создания небольших монохромных реставраций; этому способствуют великолепные адаптационные свойства оттенков Charisma Diamond. Тем не менее,при установке обширных реставраций в эстетически значимой области следует использовать методику послойного нанесения материалов разной полупрозрачности, позволяющую достичь максимальной естественности.


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка 37 лет обратилась  в клинику автора для профилактического осмотра и профессиональной чистки зубов. При клиническом обследовании выявили шероховатость аппроксимальных поверхностей зубов 15 и 16, возникшую в результате использования зубной нити, а также незначительное потемнение на нёбной поверхности (рис. 1). С помощью прикусных рентгенограмм подтвердили наличие кариеса мезиальной поверхности зуба 16 и вероятность вторичного кариеса под амальгамовой пломбой на зубе 15. От замены всех амальгамовых пломб пациентка отказалась, поэтому план лечения предполагал замену только реставраций на зубах 15 и 16 и наблюдение за зубами 14 и 17. Приняли решение использовать материал Charisma Diamond и методику послойного нанесения.

После введения местной анестезии и полирования зубов пастой без фторида их цвет зарегистрировали и подобрали оттенки композитов Charisma Diamond и Charisma Opal Flow, руководствуясь шаблонами Charisma Diamond. Оттенки этих двух систем идеально дополняют один другого. Шаблоны изготавливаются вручную с использованием имитирующих дентин и эмаль материалов различных оттенков. Благодаря этому стоматолог при выборе оттенков может видеть реальные результаты наложения слоев композитов разной степени опаковости. Для получения нужного результата выбрали оттенок A3; часть непрозрачного дентина можно имитировать с помощью оттенка OM, а эмаль – с использованием материала оттенка A3. Ввиду способности композита Charisma Diamond в определенной степени адаптироваться к цвету окружающих тканей зуба, при реставрации жевательных зубов можно использовать методику послойного нанесения материала одного оттенка, если полость не слишком глубока, а потемнение дентина не значительное. Именно такую методику – с использованием композита Charisma Diamond лишь одного оттенка и одной степени опаковости – применили в данном клиническом случае.

Рис. 1. Исходная клиническая картина: амальгамовые реставрации на зубах 15 и 16. Клинический осмотр и прикусная рентгенограмма показали кариес мезиальной поверхности зуба 16 и вторичный кариес зуба 15


Стенки обеих полостей сначала покрыли адгезивом и слоемматериала Charisma Opal Flow оттенка A3 (Heraeus Kulzer), но для окончательной реставрации применили методику послойного нанесения композита Charisma Diamond. Как правило, при реставрации жевательных зубов материал, имитирующий характеристики режущего края, не требуется. После наложения коффердама, выполнили минимально инвазивное препарирование зубов 15 и 16: удалили старые амальгамовые реставрации и кариозные ткани. При этом расширили изначально поверхностные полости и сформировали мезиальную коробку, однако глубину препарирования и расширение полости на уровне окклюзионной поверхности минимизировали, чтобы сохранить максимальный объем тканей зуба. Полости тщательно промыли струей воды, высушили и кондиционировали, начиная с эмали, с помощью геля фосфорной кислоты 35 % (GLUMA Etch 35; Heraeus Kulzer, рис. 2). Время воздействия геля на эмаль составляло 30 с, на дентин – 15 с. После протравливания все поверхности полостей тщательно промыли и удалили излишки воды в соответствии с требованиями влажного бондинга. Особое внимание уделили тому, чтобы не пересушить чувствительный дентин: благодаря этому обеспечивается целостность обнаженных коллагеновых волокон после нанесения адгезива. На протравленную эмаль и дентин нанесли один слой адгезива GLUMA 2Bond (Heraeus Kulzer, рис. 3). Полимеризовав адгезив, дно полости и особенно аппроксимальную коробку покрыли тонким слоем композита Charisma Opal Flow A3 (рис. 4). Текучий материал Charisma Opal Flow способствует адаптации композита Charisma Diamond к тканям зуба, поскольку позволяет сгладить все неровности и закрыть плохо доступные для универсального композита поднутрения. очетая минимальную усадку и высокую прочность на изгиб, Charisma Opal Flow представляет собой стабильную и долговечную основу для универсального композитного материала. Кроме того, Charisma Opal Flow отличается тиксотропностью: вязкость материала вне канюли уменьшается, что позволяет вводить его в труднодоступные области. Сразу после нанесения и обработки материал твердеет и хорошо сохраняет форму. Композит Charisma Opal Flow полимеризуется в течение 20 с. Затем с помощью материала Charisma Diamond восстановили исходную форму зуба. Для этого, прежде всего, превратили полость II класса в полость I класса, сформировав в мезиальной области аппроксимальную стенку и краевой гребень и добившись стабильного контакта (рис. 5). Как только полимеризация завершена, секционную матрицу можно убирать.

Рис. 2. После наложения коффердама и препарирования полостей сначала эмаль, а затем дентин протравили с помощью геля GLUMA Etch 35 (Heraeus Kulzer)

Рис. 3. На эмаль и дентин нанесли однофазный адгезив GLUMA 2Bond (Heraeus Kulzer)

Рис. 4. В качестве основы использовали материал Charisma Opal Flow A3 (Heraeus Kulzer). Текучий композит заполняет поднутрения
и сглаживает шероховатость поверхностей

Рис. 5. С помощью методики послойного нанесения материала Charisma Diamond (Heraeus Kulzer) единственного оттенка A3 сформировали аппроксимальную стенку и краевой гребень. В ходе процедуры учитывали исходную морфологию зубов


Затем воссоздали дентин и окклюзионную поверхность с помощью универсального материала оттенка A3, нанося его слоями максимальной толщины 2 мм и полимеризуя их (рис. 6). Особое внимание уделили функциональному воссозданию бугорков и фиссур таким образом, чтобы минимизировать сошлифовывание при финишной обработке и полировании. После этого тем же способом восстановили окклюзионную поверхность зуба 15 (рис. 7). Финишную отделку провели с помощью тонких алмазных боров. На рис. 8 показана реставрация из наногибридного композита Charisma Diamond на этапе полирования. Резиновые чашки и щетки великолепно подходят для быстрого и эффективного достижения яркого блеска, хотя для полировки этого материала подходят и другие средства (рис. 9). По сравнению с другими композитами Charisma Diamond отличается длительным блеском; шероховатость поверхности после полирования составляет всего 0,09 мкм. Рис. 10 демонстрирует эстетичную интеграцию реставраций из композита Charisma Diamond с тканями зуба. Несмотря на монохромность слоев из универсального материала оттенка A3, невооруженным глазом практически невозможно заметить разницу между оттенками реставрации и зуба.


Рис. 6. С помощью композита Charisma Diamond A3 воссоздали окклюзионную поверхность. Стабильность материала заметно облегчает формирование фиссур, краевых гребней и склонов бугорков

Рис. 7. Сформированные и полимеризованные окклюзионные поверхности реставраций отличаются правильной анатомией и морфологией

Рис. 8. При финишной обработке использовали сначала алмазный инструмент, а затем резиновые чашки

Рис. 9. Блеска реставраций обычно легко можно достичь с помощью резиновых полировальных инструментов и щетки

Рис. 10. Готовые реставрации надолго сохраняют яркий блеск. Все существенные для функциональной окклюзии биологические аспекты учтены. Реставрации практически незаметны


ВЫВОДЫ

Композит Charisma Diamond представляет собой удобный и гибкий реставрационный материал. Понятная и простая в использовании система подбора оттенка в совокупности с шаблонами из самого этого материала позволяет создавать эстетичные реставрации. Способность материала к цветовой адаптации и его отличая полируемость заметно облегчают работу стоматолога. Механическая стабильность и низкое усадочное напряжение композита позволяют создавать долговечные сложные реставрации. Таким образом, композит Charisma Diamond одновременно удовлетворяет требованиям оптимальных физических свойств, долговременной эстетики и простоты обращения с материалом. Он превосходно подходит для создания самых разных реставраций. Композитный материал Charisma Diamond можно использовать в любых клинических ситуациях: кроме того, он совместим со всеми адгезивами и композитами на основе метакрилата.
 

Dental Times № 27, апрель 2016