Безусловным достижением современного стоматологического рынка является значительное повышение уровня осведомленности врачей-стоматологов о продукции и способах ее применения при лечении различных нозологических форм стоматологических заболеваний. Более того, по мере роста рынка частных клиник все больше врачей стараются освоить смежные специальности, и даже если это не удается сделать в полной мере, то во всяком случае, они получают информацию о средствах и методиках, которыми ранее не пользовались. Так, методика и средства для ретракции десны, считавшиеся прерогативой исключительно ортопедической стоматологии, прочно вошли в практику консервативного реставрационного и эндодонтического лечения.
Задачами ретракции десны являются:
- Профилактика и минимизация травмы краевой десны и краевого пародонта при препарировании твердых тканей коронки и в процессе восстановления коронки зуба.
- Обеспечение обзора поддесневых твердых тканей зубов при препарировании с целью проведения качественной некротомии, создания правильного уступа или феррула.
- Обеспечение качественного плотного краевого прилегания и профилактика микроподтекания в поддесневой области при традиционной и в предэндодонтической реставрации коронки зуба.
- Временное смещение свободного края десны с целью доступности области зуба нижуровня препарирования.
Ретракция тканей и гемостаз применяются стоматологами разных специальностей. Однако, проведенный анализ литературы, посвященной данному вопросу, позволил сделать вывод, что некоторые данные освещены не достаточно.
Во-первых, в 2008 году Д. Массирони, Р. Пасчетта и Д. Ромео выделили два способа ретракции десны – механический и химический.
Во-вторых, химические медикаментозные средства для ретракции и нити могут применяться как сочетанно, так и независимо. Современный уровень знаний стоматолога позволяет и требует от него делать выбор в пользу того или иного средства в зависимости от особенностей клинической ситуации, от химических свойств материалов и от выбранной методики. Медикаментозные средства для ретракции десны могут использоваться для пропитки ретракционных нитей как самим врачом, так и в процессе производства, или вноситься непосредственно в зубодесневую борозду в качестве самостоятельного гемостатического средства и для уменьшения объема тканей.
Важно учитывать, что в средствах для ретракции выделяются ретракционные и гемостатические жидкости, точнее, средства с преобладающими гемостатическими или ретракционными свойствами. В последние годы все более широкое распространение получили гели и пасты, а самыми традиционными считаются нити, кольца и колпачки, для укладки нитей предназначены специальные инструменты – пакеры.
Выбор жидкости определяется, прежде всего, проблемой, являющейся наиболее важной на данном этапе лечения, потому что в различных ситуациях нужно, можно и целесообразно пользоваться разными средствами.
Статьи о ретракции десны обычно начинают с 1940 года, когда ретракция десны была предложена Томпсоном, для этого предлагалось использовать увлажненную бечевку.
В настоящее время не существует стандартной цифровой или цветовой маркировки. Размеры обозначаются фирмой-производителем. Наиболее распространенные варианты: «000», «00» «0», «1», «2», «3» (Ultrapak; Ultradent) или «7», «8», «9», «10».
Среди нитей различают плетеные, состоящие из одного или нескольких скрученных пучков волокон, вязаные, тканевые трубки (braided) и крученые , или скрученные (twisted). Крученые нити – это, например, Racord, Retracto twisted, Suipak, Soft-Twist, Crown-pak и др. Последние, обладая хорошим абсорбирующим действием, с трудом вводятся в десневую борозду из-за риска разделения волокон. Тканевые трубки Ultrapak гораздо более удобны в работе (рис. 1).
Рис. 1. Тканевые трубки Ultrapak (Ultradent)
Вязаная тканевая трубка легко размещается в десневой борозде, хорошо пакуется и, распрямляясь, еще более отодвигает край десны. Часто этого бывает достаточно и можно сэкономить на ретракционно жидкости, а если нить пропитать, то это будет еще более эффективно. Такие нити обладают прекрасными абсорбирующими качествами.
Нити могут быть армированными, с проложенным внутри проволочным каркасом. Они прочно лежат в зубодесневой борозде, что особенно важно при лечении труднодоступных зубов.
Для укладки нити существуют специальные инструменты,– укладчики, или пакеры. Известен инструмент для укладки нити, содержащий рукоятку и рабочую часть с закругленной головкой на конце с зазубренными краями, которые позволяют легко упаковать нить в десневую борозду, известный как пакер Фишера (рис. 2). Рабочая часть выполнена под углом наклона 45° к рукоятке, закругленная головка – под углом 90°. В другом варианте головка рабочей части расположена соосно рукоятке. Выпускается в двух размерах. Укладку можно производить обычной гладилкой, но пакер Фишера позволяет выполнить работбыстро и красиво.
Рис. 2 Пакер Фишера
Препараты для химической ретракции десны можно наносить на непропитанные нити, а можно вносить непосредственно в зубодесневую борозду. В этих случаях лучше использовать составы вязкой консистенции – Viscostat и Viscostat Clear (Ultradent) и гели – RaceGel (Septodont), так как они «не теряются», не вытекают из борозды, обеспечивают более надежный гемостаз. И жидкость и состав вязкой консистенции можно вносить в борозду из шприца с обычной канюлей или использовать специальный наконечник типа DentoInfusor (Ultradent) с щеточкой на конце.
Адреналина гидрохлорид (эпинефрина гидрохлорид) – сосудосуживающий препарат, обеспечивающий ретракцию десны за счет качественного гемостаза и уменьшения объема тканей вследствие сужения сосудов. Этот препарат применяется давно, однако он может вызвать такие осложнения, как тахикардию и повышение артериального давления.Пациентам с артериальной гипертензией или с факторами риска и / или подозрением на нее рекомендуется применять подобные средства с большой осторожностью или не применять совсем. Наиболее популярные нити, пропитанные эпинефрина гидрохлоридом: Racord и Sil-Trax Epi (Pascal), Gingi-Pak Braid, комбинация эпинефрина гидрохлорида с фенолсульфонатом цинка применена в Racord Two (Pascal).
Хлорид алюминия обладает выраженным вяжущим, антигидрирующим и гемостатическим действием. Выпускается в виде рас творов – Racestyptine (Septodont), составов вязкой консистенции (ViscoStat Clear, Ultradent), а также термогеля RaceGel (Septodont). Пример нити, пропитанной хлоридом алюминия,– Racestyptine Cord (Septodont).
Свойства Racestyptine основаны на том, что хлористый алюминий обладает вяжущим свойством. Он обеспечивает местный гемостаз и стягивание поверхностных слоев свободной десны благодаря осаждению тканевых и сывороточных белков. Это кровоостанавливающая жидкость на основе 25 %-ного гексагидратного хлористого алюминия, в состав которой также входит оксикинол и водоспиртовой наполнитель. Оксикинол широко применяется в фармакологической промышленности как антимикробный препарат. Преимуществом Racestyptine безусловно является наличие в его составе оксикинола, несущего антимикробную нагрузку, а также являющегося профилактическим средством после снятия зубных отложений, препарирования пришеечной области зуба для изготовления коронки, винира, при консервативной реставрации. В связи с тем, что в полости рта всегда присутствуют патогенные микроорганизмы, применение Racestyptine для антимикробной терапии и профилактики воспалительных заболеваний слизистой полости рта и краевого пародонта эффекивно.
Сульфат железа выпускается в виде текучих и вязких растворов ViscoStat. Важно учитывать, что эти препараты имеют коричневый цвет (рис. 3) и могут окрасить ткани зуба, поэтому к их применению надо относиться осторожно при эстетической реставрации зубов.
Рис. 3. Применение раствора ViscoStat (Ultradent)
Также необходимо помнить, что сульфат железа нельзя сочетать с эпинефрина гидрохлоридом. При выборе метода химической или химико-механической ретракции десны следует учитывать, что адреналин и сульфат железа могут нарушать полимеризацию оттискных материалов, поэтому при получении оттиска лучше использовать эти препараты для достижения гемостаза.
Однако если после химической ретракции десны на ткани попадет протравочный гель, кровотечение может возникнуть вновь, поэтому при реставрации зубов использование комбинированной химико-механической ретракции (импрегнированная нить) более надежно.
Особо отметим пасты для ретракции десныи – Retrac, Expasyl, MagicFoam Cord. Эти пасты содержат гемостатик и пастообразующие вещества (каолин) или полимеры. Пасты вносятся в зубодесневую борозду из шприца и при твердении обеспечивают не только химическую, но и механическую ретракцию тканей. Но они твердеют! А это значит, что при выведении из зубодесневой борозды могут травмировать краевую десну и вновь спровоцировать кровотечение с последующим отеком. Применение паст очень эффективно для ретракции десны при получении оттисков или при фиксации ортопедических конструкций. Однако после удаления паст рабочее время составляет всего 2–5 мин, что затрудняет их применение в терапевтической стоматологии.
Применение Racegel (Septodont, рис. 4) на основе хлорида алюминия, твердеющего в полости рта, не требует замешивания, что экономит время и значительно расширяет возможности традиционной ретракции и гемостаза, так как позволяет осуществлять два действия сразу. Кроме того, исключена возможность чрезмерной ретракции и травмы круговой связки за счет чрезмерного давления при укладки нити.
Рис. 4. Racegel (Septodont)
Обеспечение гемостаза и «оздоровление» тканей, например после снятия коронок и нависающих пломб, являются основными показаниями к применению Racegel. Важно, что гель не окрашивает ткани зуба, а оранжевый цвет позволяет врачу определить место, где он нанесен.
При отверждении материал расширяется, отодвигая свободный край десны, и приобретает более плотную консистенцию. С увеличением температуры в полости рта плотность геля повышается. Если гель твердеет недостаточно (обычно когда пациент испытывает нервозность или ощущает боль, при пониженном кровяном давлении), врачу следует воздействовать на нанесенный в борозду препарат теплым воздухом. Затем гель удаляется. Остатки могут быть смыты водой. Область борозды должна быть просушена (рис. 5). После таких действий врач может приступать к лечению.
Рис. 5. Применение Racegel (фото: Dr Markus T. Firla)
Racegel вводится из шприца непосредственно в борозду, поэтому нет потерь материала на стекле или блоке для замешивания, а оранжевый цвет позволяет избежать перерасхода и помогает контролировать его нанесение. Он не твердеет в обычном понимании, так что травма свободного края десны при его удалении невозможна.
Большинство стоматологов-ортопедов полагают, что при глубоком препарировании уступа ретракция десны необходима. Для этого они применяют различные средства и методики: ретракционные жидкости, гели и термогели, пасты, кольца, нити, боры, а также хирургические методы, в том числе и с применением лазерного излучения. Конечно, самой доступной и распространенной методикой ретракции десны считается установка одной или двух ретракционных нитей разной толщины. Первая (более тонкая) нить устанавливается ниже границы препарирования и извлекается перед получением корригирующего оттиска. Вторая (более толстая) нить устанавливается на уровне уступа и снимается перед получением базового слоя. Она предотвращает преждевременное закрытие зубодесневой борозды. При этом важно помнить, что чрезмерно агрессивная работа в области краевой десны может привести к травме пародонта и спровоцировать атрофические процессы десны. С этой точки зрения очень важно иметь выбор из нитей различной толщины.
Ultrapak выпускается 6 размеров (рис. 6). Выбор нити осуществляется в зависимости от биотипа десны: при толстом биотипе зубодесневая борозда характеризуется значительной глубиной (1–1,3 мм), при тонком биотипе – слабо выражена (менее 0,69 мм).
Рис. 6. Нити Ultrapack выпускаются шести разных размеров
Точность отображения маргинальной десны может не иметь особого значения, так как зубной техник во время подготовки разборной модели срезает десну, ориентируясь на границу и уступ, а вот пародонт в области уступа не должен быть «сдвинут», так как даже незначительное «углубление», очень малый сдвиг могут привести к неточности оттиска и модели (рис. 7).
Рис. 7
В дальнейшем это может привести к увеличению длины коронок, что в свою очередь спровоцирует воспалительные и атрофические процессы в краевом пародонте, формированию патологических карманов, но в первую очередь спровоцирует гиперемию и отек десны, и, естественно, вызовет недовольство пациента. В реставрационном лечении ретракция десны чрезвычайно важна, так как при качественном обзоре операционного поля и краев полости стоматолог получает возможность обеспечить максимальное краевое прилегание, исключить нависание излишков пломбировочного материала за пределы реставрации и тщательно отполировать ее.
Таким образом, гемостаз и ретракция десны могут рассматриваться как этап лечения, во многом определяющим его успех. Для этого нужно лишь серьезно и осознанно подойти к выбору качественного и эффективного, целенаправленно действующего средства.
Dental Times 26