Гипоминерализация эмали неясной этиологии

Ирина Луцкая, Белорусская медицинская академия последипломного образования (Минск, Белоруссия); Ирина Белоиваненко, частнопрактикующий врач-стоматолог (Киев, Украина).



Изменение оптических свойств эмали в виде меловидных пятен характеризует нарушение минерализации зуба. Чаще всего в таких случаях диагностируется начальный кариес. Из поражений некариозного происхождения возможно выявление гипоплазии уже в детском возрасте либо кислотного некроза – у взрослых при наличии профессиональных вредностей. В последние годы стоматологи все чаще обращают внимание на выявление «меловых» пятен непонятной этиологии. Консервативные мероприятия обычно сводятся к проведению реминерализации или пропитыванию эмали смолами. При нарушении целостности поверхностных слоев рекомендуется предварительно сошлифовать выступающие кромки дефекта, а затем выполнить реминерализующую терапию с использованием препаратов, содержащих подвижный кальций, фосфор, фтор.

Ключевые слова: гипоминерализация эмали, подповерхностная деминерализация, реминерализация.



Основной объем практической деятельности стоматолога занимает лечение кариеса и его осложнений, что обуславливает интерес исследователей к совершенствованию методов лечения данной нозологии.^4,7,9 Не менее важной проблемой для ученых и клиницистов является разработка способов ранней диагностики и профилактики заболеваний зубов.^1,3 Значимым разделом названной проблемы следует считать раскрытие механизмов возникновения и развития патологических изменений эмали, дентина и пульпы зуба. В научных исследованиях используются самые современные физические, биохимические, микроскопические и другие точные методы, позволяющие получить информацию как о происходящих в тканях процессах жизнедеятельности, так и их нарушении.^3,5,6 Один из аспектов, привлекающих специалистов в области стоматологии, является существенное увеличение частоты встречаемости, так называемых «меловидных» изменений эмали.^2,8 Последние объединяются общим названием «гипоминерализация» или «гипокальцификация». В одних случаях возможно достаточно четкое установление диагноза на основе жалоб, анамнеза, клинической картины, что относится к гипоплазии эмали или флюорозу. В других случаях определяется начало развития кариеса эмали, кислотного некроза. Имея внешнее сходство, они различаются этиопатогенетическими механизмами, а, следовательно, методами их профилактики и лечения.9

На этапе прогресса современных технологий ортодонтического лечения, в частности, применения брэкет-систем, появилась проблема очаговой деминерализации зубов, включенных в шину. С другой стороны, чрезмерное применение фторидов в схеме общего и локального воздействия приводит к образованию участков гиперминерализации, по внешнему виду напоминающих гипоплазию.² Кроме известных уже вариантов «пятнистой эмали» стоматологи в своей практической деятельности сталкиваются с «загадочными» случаями слущивания или скалывания меловидно-измененной эмали зубов мелкими чешуйками у детей и подростков. Клиническая картина напоминает кислотный некроз эмали. Иногда из анамнеза выясняется повышенное употребление газированных напитков или соков, либо явную причину определить не удается. Нередко эти дети и родители не обращают внимания на режим, рацион питания или попросту не считают нужным эти вопросы обсуждать.

Все изложенные факты затрудняют диагностику, а, следовательно, выбор методов лечения. Можно представить, что газированные напитки, выбор продуктов и рациона питания способны вызвать нарушения обменных процессов в ротовой жидкости и тканях зуба.^3,7

Цель данного исследования заключается в обосновании метода лечения зубов с меловидными пятнами (включающими дефекты тонких слоев эмали) путем использования минимального объема инвазивных вмешательств.



МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Предложенная собственная лабораторная модель декальцинации эмали позволила описать механизм разрушения минеральных структур под воздействием органических кислот. Моделируется состояние аналогичное природному кариозному процессу.

На вестибулярной поверхности удаленного зуба устанавливалась капсула диаметром 3,0 мм, заполненная жидкостью с рН 4,5–5,5 так, чтобы последняя контактировала с эмалью. В качестве воздействующего субстрата использовалась слюна, подкисленная молочной кислотой до нужной рН. Периодически субстрат в капсуле заменялся свежей порцией. Экспериментальным путем установлено, что для обеспечения ожидаемого эффекта – получения мелового пятна – действие каждой порции субстрата может продолжаться от 30 до 60 мин. При этом сроки развития очага деминерализации колеблются от 3–4 до 7–12 дней.



РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучена динамика кальция в деминерализующей жидкости (субстрате) в ходе формирования подповерхностного очага деминерализации. Как показали результаты исследования, исходное количество кальция в жидкости (надосадочной фракции слюны) составляло, в среднем 1,31±0,08 ммоль/л (σ=0,64). После контакта с эмалью зуба в течение одного часа содержание кальция в одной пробе увеличивалось, в среднем, на 0,27±0,07 ммоль/л, что свидетельствовало о деминерализации эмали (выходе кальция из эмали в субстрат).

В результате нескольких часов воздействия визуально обнаруживаются мелкие точечные или штриховидные белесоватые участки на поверхности. Затем растворение эмали сменяется реминерализацией, более или менее выраженной. Эти процессы чередуются и далее, причем, превалирует деминерализация. Об этом свидетельствует появление мелового пятна значительной интенсивности. По размерам оно соответствует площади контакта поверхности зуба с капсулой, содержащей деминерализующий субстрат.

В определенных условиях сам факт локализации очага деминерализации – в подповерхностном слое – можно рассматривать как своеобразный защитный механизм, сохраняющий целостность поверхностного слоя эмали. В результате становится возможным полное восстановление анатомической и функциональной ценности зуба после искусственной реминерализации. Таким образом, механизм локальной подповерхностной деминерализации может расцениваться не только как процесс разрушительный, но и носящий защитно-приспособительный характер. Общие закономерности развития «мелового» пятна заключаются в периодической смене процессов растворения эмали ее рекальцинацией.

Наиболее характерна для эмали следующая морфологическая картина кариеса. В отраженном свете на шлифе зуба определяется интактный поверхностный слой, тело поражения, окруженное темной зоной (рис. 1).

Рис. 1.  Меловидно измененная эмаль на шлифе постоянного зуба в отраженном свете (ув. 330)



В теле поражения обнаруживаются различной степени деструкция призм: от нарушения четкости их рисунка до фрагментации и полной дезинтеграции. Характерно разрушение как центра, так и периферии призм вплоть до образования гомогенной массы (рис. 2). На границе с интактной эмалью лежит полупрозрачная зона гипоминерализации, которая характеризуется расширением межпризменных границ за счет растворения периферии призм. В результате обнаруживаются микропоры или микрощели.

Рис. 2.  Полная дезинтеграция эмалевых призм в «теле поражения» (ув. 330)


Особый интерес представляет наружный слой эмали, непосредственно контактирующий с кариесогeнными факторами и при этом сохраняющийся интактным, что объясняется особенностью его строения. Так, поверхностная зона эмали, имея в своем составе неорганический (кристаллы гидроксиапатита) и органический (пелликула) компонент, представляет по своим свойствам природный композит, отличающийся резистентностью к действию кислот, продуцируемых микрорганизмами зубного налета. При этом неустойчивыми участками оказываются микропоры (рис. 3). Они-то и являются путями кислотной атаки. По микропорам ионы водорода проникают в менее резистентные подповерхностные слои, где производят свое разрушающее действие на эмалевые призмы, вытесняя ионы кальция из кристаллов гидроксиапатита.

Рис. 3.  Микропоры в поверхностном слое эмали (ув. 600)



Описанный механизм подповерхностной деминерализации эмали проявляется образованием «меловидного» пятна. Сохранение клинически интактного поверхностного слоя служит основанием для применения консервативного или минимально инвазивных методов лечения зубов при наличии гипоминерализации эмали любого генеза, в том числе ясной этиологии.

Методами терапевтического воздействия чаще всего являются применение реминерализующих средств на основе кальция, фтора или импрегнация эмалевых микропор специальным составом-смолами.



МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы данного клинического исследования включали использование абразивных инструментов для препарирования и полирования поверхности зуба, а также кальций- и фторсодержащих препаратов, в частности, Remin PRO (VOCO).

Для сошлифовывания шероховатостей поверхности эмали применяли мелкозернистые алмазные боры NTI Gmb, полировочные головки, диски, щеточки (рис. 4–6). Данные инструменты позволяют тщательно, при этом щадяще, обеспечить механическую обработку зуба.

Рис. 4a.  Мелкозернистые алмазные боры NTI

Рис. 4b.  Диски для полирования NTI

Рис. 5.  Полировочные головки NTI

Рис. 6.  Клинический пример использования специальной щеточки



Remin PRO – это крем на водной основе, содержащий гидроксиапатит, фторид натрия (1450 ppm фторида) и ксилит. Он создает условия для защиты зубов, нейтрализуя кислоты в
зубном налете, которые вырабатываются кислотопродуцирующими бактериями. Дополнительно способствует нейтрализации кислот другого происхождения.



РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты клинического исследования приводятся на клиническом примере подповерхностной деминерализации эмали с частичным нарушением поверхностных структур.

Подросток 14 лет обратился с жалобами на слущивание эмали верхних центральных резцов. Со слов пациента и его мамы, постоянные зубы изначально были нормальными. Около 1–2 лет назад появились белые пятна, а два месяца тому начала слущиваться эмаль на передних поверхностях центральных резцов.

Из неблагоприятных факторов, предшествовавших появлению заболевания, удалось выявить переезд в другой город (возможный стресс), подростковый возраст и любовь к сладким газированным напиткам. Активных лечебных воздействий не осуществлялось. Со слов пациента соблюдалась индивидуальная гигиена полости рта с использованием фтор-содержащих зубных паст.

При осмотре зубы обычной формы и размеров. Прикус ортогнатический. На вестибулярной поверхности практически всех зубов определяются белесоватые пятна различной интенсивности и распространенности (рис. 7 и 8).

Рис. 7.  Общий вид зубных рядов

Рис. 8.  Меловидные пятна на зубах правой (слева) и левой (справа) стороны челюстей



Наиболее выражен процесс в области верхних центральных резцов, где очаги поражения занимают большую часть площади зуба (рис. 9).

Рис. 9.  Картина деминерализации эмали правого (слева) и левого (справа) верхнего центрального резца



Кроме того, обнаруживаются поверхностные дефекты эмали размером до 2–3 мм, распространяющиеся по плоскости, без образования типичной кариозной полости. Зондирование выявляет шероховатость вдоль границ повреждений эмали (рис. 10). Чувствительности при зондировании или термических воздействиях не определяется.

Рис. 10.  Шероховатость эмали зубов при зондировании



На основании жалоб, анамнеза, осмотра, инструментальных методов обследования поставлен диагноз: очаговая гипоминерализация эмали неясной этиологии. Можно предположить отрицательное влияние газированных напитков и гормональные изменения в организме.

После получения информированного согласия родителей представлен план лечения:

1. Профессиональная гигиена полости рта.
2. Сошлифовывание неровных шероховатых краев дефектов эмали с помощью мелкозернистого алмазного бора 879K, 012SF, FG.
3. Полирование вестибулярной поверхности резцов полировочными дисками FlexiPol (NTI) в порядке убывания жесткости.
4. Покрытие зубов реминерализующим препаратом.
5. Обучение навыкам и принципам индивидуальной гигиены.
6. Коррекция питания (исключение газированных напитков, кратность питания, включая перекусы, не чаще чем через 2,5 ч для обеспечения восстановления кислотно-щелочного баланса).
7. Домашняя реминерализующая терапия для всех зубов в течение 2–3 недель с повторным осмотром (Remin PRO).
8. Контрольный осмотр через 3 мес.

В стоматологическом кабинете выполнены манипуляции, направленные на повышение минерализации эмали. На первом этапе произведено механическое очищение поверхности центральных резцов специальной пастой и мягкой щеточкой, вращающейся на малых оборотах в наконечнике. Паста тщательно смывалась струей воды. Далее алмазным мелкозернистым бором осуществлялось щадящее сошлифовывание поверхностных участков эмали, отличающихся шероховатостью или не связанных с подлежащим слоем (рис. 11).

Рис. 11.  Инструменты для обработки поверхности зуба



Обработанные участки дополнительно полировались убывающей жесткости дисками (рис. 12).

Рис. 12.  Полирование зубов диском



Степень сглаженности поверхности оценивалась с применением бинокулярной лупы (рис. 13).

Рис. 13.  Клиническая картина после шлифования и полирования поверхности



В соответствии с инструкцией выполнялись аппликации препарата, способствующего реминерализации эмали. В условиях стоматологического кабинета наносили Remin PRO на
поверхность зубов с помощью ватного тампона или пальцем в перчатке, а в труднодоступных интерпроксимальных областях – специальной щеточкой. Оставляли состав на поверхности зубов минимум на 3 мин. Просили пациента сплюнуть слюну и остатки препарата и по возможности не споласкивать рот. Предупреждали, что ему не следует пить и есть в течение 30 мин после окончания лечебного сеанса. Назначено дальнейшее использование в домашних условиях до наступления положительного эффекта. Даны рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта.

Осмотр в течение 5 нед показал постепенное снижение интенсивности очагов поражения и уменьшение их площади, вплоть до полного исчезновения на отдельных участках эмали (рис. 14).

Рис. 14.  Клиническая картина на этапах реминерализации через 2 нед (слева), через 5 нед (справа)



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Механизмы подповерхностной деминерализации эмали неизменно пользуются вниманием исследователей и клиницистов, поскольку вызывают, провоцируют или сопровождают различные поражения твердых тканей зуба с последующим распространением процесса и развитием осложнений. Ранняя диагностика в случаях «меловидных» пятен позволяет использовать минимально инвазивные методы лечения, включающие микросощлифовывание и рекальцинацию эмали. Анализ конкретных клинических примеров позволяет оценить
правильность выбора оптимальных методов воздействия.



Литература

1. Козловская Л.В., Белик Л.П. Профилактическая программа с использованием детских зубных паст: динамика стоматологического статуса, клинические результаты двухлетнего применения у дошкольников. Стоматологический журнал 2015;3(Том XVI):192–196.
2. Федоров Ю.А. Роль фтора в жизнедеятельности организма. Различные аргументы, факты и оценки. Стоматологический журнал 2014;3:203–205.
3. Хоменко Л.А., Сороченко Г.В., Савичук А.В., Остапко Е.И., Голубева И.Н. Современные подходы к повышению кариес резистентности эмали постоянных зубов. Часть 1. Структурные и функциональные особенности эмали постоянных зубов на разных этапах минерализации/ Современная стоматология 2018;3:3–8.
4. Шаковец Н.В. Эффективность лечения кариозных поражений без образования полости у детей раннего возраста. Современная стоматология 2018;1:47–51.
5. Braga MM, et al. Effect of silver diammine fluoride on incipient caries lesions in erupting permanent first molars: a pilot study. J Dent Child (Chic) 2009;76:28–33.
6. Fontana M. The clinical, environmental, and behavioral factors that foster early childhood caries: evidence for caries risk assessment. Pediatr Dent 2015;37(3):217–225.
7. Fung MHT, Wong MCM, Lo ECM, Chu CH. Arresting early childhood caries with silver diamine fluoride: a literature review. Oral Hyg Health 2013;1:111–117.
8. Petersen PE. Improvement of global oral health – the leadership role of the World Health Organization. Community Dental Health 2010;27:194–199.
9. Griffing SO, et al. The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res 2008;87:169–174.

Dental Times 38



 

Группа компаний «Дентекс» - официальный дистрибьютор компании NTI-Kahla GmbH

КАТАЛОГ ПРОДУКЦИИ

NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments - широко известный во всем мире производитель и экспортер стоматологического вращающегося инструмента. Более 4000 наименований продукции. Среди них: алмазные боры и твердосплавные боры, фрезы и диски, полиры и абразивы, финиры и штрипсы, хирургические боры и т.д.

Головное предприятие фирмы находится в городе Кала в центре Тюрингии в 10 км южнее Йены. В Германии этот регион является центром точной механики, а значит и центром высококвалифицированных специалистов, необходимых для производства изделий высоко точности.

Все производственные процессы основаны на автоматизированном проектировании и автоматизированной системе управления, а постоянный контроль на всех этапах гарантирует высокое качество изделий фирмы NTI. Метод покрытия алмазной крошкой, являющийся основой для поддержания одинаковой глубины погружения алмазных зерен, гарантирует изготовление эффективных шлифовальных инструментов. Твердосплавные инструменты NTI создаются по самым современным High-Tech-технологиям, из высококачественных материалов и отличаются высокими техническими характеристиками, длительным сроком эксплуатации и эргономичностью.