Луцкая И.К., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск), Лопатин О.А., Белорусская медицинская академия последипломного образования (Минск, Беларусь).
Основной объем работы стоматолога-терапевта занимает лечение кариеса и некариозных поражений постоянных зубов. Тщательное препарирование эмали и дентина алмазными и твердосплавными режущими инструментами обеспечивает качественную подготовку зуба к реставрированию. Использование светоотверждаемых композитов позволяет выполнить эстетическую реставрацию практически в любой клинической ситуации. Высокая эффективность работы достигается при оптимальном подборе инструментов и пломбировочных материалов.
В данной статье на примере двух клинических случаев представлены показания к выбору средств и методов лечения кариеса постоянных зубов.
Ключевые слова: алмазные боры, светоотверждаемые композиты, реставрация.
ВВЕДЕНИЕ
Высокая эффективность работы в эстетической стоматологии зависит от качественного выполнения каждого ее этапа, начиная с подготовки и препарирования зуба и завершая обработкой реставрации. Выбор инструментов, материалов и методов лечения основан на показаниях к их использованию, клинической картине, протоколах лечения конкретных заболеваний.2,3
В случаях наличия небольших дефектов при среднем кариесе, эрозии или небольшом сколе зуба осуществляется терапевтическое лечение. Значительные повреждения твердых тканей нередко требуют ортопедических вмешательств. Речь идет о кариозной полости больших размеров, травме зуба, частичном или полном отсутствии коронки. В зависимости от выбранного метода лечения определяется объем манипуляций.5,7
Неотъемлемым компонентом выполнения эстетической реставрации является компетентность стоматолога, высокий уровень теоретических знаний и практических навыков, что позволяет обеспечить определение показаний для оптимальных методов лечения в конкретном клиническом случае.
Основной объем рабочего времени стоматолога-терапевта занимает восстановление зубов с дефектами кариозного и некариозного происхождения. Благодаря разработке и широкому использованию алмазных и твердосплавных режущих инструментов, а также композиционных материалов в стоматологии выполняются высококачественные виды работ.3,6
Причем, реставрация предусматривает не только устранение дефекта, но и детальное воссоздание анатомической формы зуба, прозрачности, цветовых оттенков, индивидуальных особенностей. Техника исполнения эстетической конструкции обусловлена особенностями строения и функционирования собственно тканей зуба. Понимание этих свойств в норме, а также их изменений под влиянием внешних воздействий позволяет стоматологу осознанно подходить к выбору средств и методов лечения.2,4
Использование современных инструментов и материалов предусматривает строгое соблюдение этапов работы, которые представлены следующими необходимыми манипуляциями.
Требуется механически очистить поверхность зуба.3 Подобрать нужный оттенок пломбировочного материала. Осуществить планирование конструкции. Провести оптимальное препарирование зуба. Обработать отпрепарированные дентин и эмаль, используя адгезивную систему. Заполнить дефект послойно фотополимером. Обработать реставрацию. Покрыть зуб фторсодержащим препаратом.
Значительную сложность представляет лечение зубов с полостями II класса по Блэку, локализующимися на проксимальных поверхностях моляров и премоляров.1,5 Отсутствие одной или более стенок, повышенная влажность в придесневой области снижают степень адгезии реставрации к зубу. Инструкции по устранению дефектов твердых тканей зуба включают последовательность выполнения этапов препарирования и реставрации, а также защиты рабочего поля и применения матричных систем.
Цель данного исследования заключается в демонстрации рационального использования современных средств и методов воздействия при восстановлении жевательных зубов (кариес I и II класса) для достижения высокого эстетического результата.
Клинический случай № 1
Данный клинический случай демонстрирует возможности диагностики и лечения кариеса с применением алмазных и твердосплавных боров, све тоотверждаемого композита, коффердама, матричных систем и функционального стоматологического оборудования.
Пациент 28 лет обратился с жалобами на кратковременные боли от термических раздражителей незначительной интенсивности, «застревание» пищи между зубами. Обследование зубного ряда обнаружило несостоятельную реставрацию и пигментацию эмали на проксимальной поверхности премоляра верхней челюсти слева (рис. 1).
Рис. 1. Кариес под реставрацией на дистальной поверхности зуба 25
Зондирование и термометрия вызывают слабую болезненность. Реакция на перкуссию отрицательна. Диагноз «хронический кариес дентина» зуба 25 определяет показания к использованию алмазных и твердосплавных боров, а также светополимеризуемого материала. В соответствии с протоколами выполнялись обязательные этапы работы.
Зубы очищали от налета бесфтористой пастой Klint (VOCO) на щеточке, вращающейся в угловом наконечнике. Тщательно промывали струей воды. Опаковые и эмалевые оттенки композита подбирали с помощью эталонов, сравнивая их с влажными зубами. Планирование реставрации предусматривало восстановление оптимальных размеров, а также формы, включая расположения и скаты бугров, рельеф жевательной поверхности.
Для препарирования использовались алмазные и твердосплавные боры NTI. Удаление пломбировочного материала и расширение (раскрытие) полости выполнялось алмазными борами золотистого цвета линии «абакус» (Abacus, цвет появляется за счет покрытия боров сверхтвердым покрытием из нитрида титана) цилиндрической формы, которые легко входят в полость и срезают нависающий край (рис. 2).
Рис. 2. Удаление несостоятельной реставрации
Специальное покрытие до четырех раз увеличивает срок его использования по сравнению с обычными борами.
Алмазным цилиндрическим бором малого размера входили в область дефекта реставрации и, перемещая его вдоль границы с твердыми тканями, постепенно разрушали связь материала с зубом.
Некротомия (некрэктомия) – иссечение измененного дентина производится шаровидными твердосплавными борами больших размеров во избежание вскрытия полости зуба (рис. 3).
Рис. 3. Препарирование размягченного кариозного дентина
Первичная оценка качества препарирования с помощью макрофотографии и бинокулярной лупы с бестеневым коаксиальным осветителем выявила неровности придесневой стенки, которые должны быть, сглажены чтобы избежать ретенции биопленки и развития кариеса в проксимальной области. В соответствии с клинической картиной, дальнейшее создание оптимального объема, формирование и препарирование стенок полости осуществлялось по показаниям борами различной формы, размеров, зернистости алмазной крошки, в частности мелкозернистым алмазным бором с желтым кольцом (рис. 4).
Рис. 4. Сглаживание краев и стенок полости
С целью улучшения фиксации реставрации и снижения риска травмирования зубодесневого сосочка придесневая стенка формировалась под острым углом ко дну с помощью удлиненного бора с зеленым кольцом NTI 801L 014C FG (рис. 5).
Рис. 5. Препарирования придесневой стенки
Скос эмали на жевательной поверхности не создавали, чтобы не расширять границы полости и снизить риск попадания окклюзионного контакта на участок границы «зуб-реставрация».
Во избежание развития стресса и появления трещин дентина все углы внутри полости сглаживаются шаровидным алмазным бором мелкой зернистости (рис. 6).
Рис. 6. Использование шаровидного алмазного бора
После завершения препарирования полость промывалась струей воды, просушивалась (рис. 7).
Рис. 7. Окончательный вид кариозной полости после препарирования
Дно и стенки полости протравливались кислотным гелем: вначале состав наносится на эмаль, затем – на дентин (рис. 8).
Рис. 8. Пломбирование и моделирование окклюзионной поверхности
Через 30 с гель смывался струей воды. Эмаль тщательно высушивалась струей воздуха, дентин оставался слегка влажным. На отпрепарированные поверхности наносился адгезив Futurabond U (VOCO), который отверждался светом галогеновой лампы (рис. 9).
Рис. 9. Обработка реставрации
После наложения матричной системы в придесневую область из шприца через канюлю вносился текучий композит Grandio flow (VOCO), который создавал адаптивный слой между твердыми тканями зуба придесневой области и фотополимером.
Осуществлялось пломбирование премоляра светоотверждаемым нанокомпозитом Grandio (VOCO), который легко моделируется, способствуя созданию оптимальных контуров, проксимальных контактов и рельефа реставрации.
Опаковыми оттенками фотополимера заполнялся основной объем полости, равный параметрам собственно дентина зуба. В области контактного пункта граница дентина не достигает соседнего зуба на расстоянии до 1,0 мм в соответствии с типом прозрачности эмали. На окклюзионной поверхности оставляется 1,0–2,0 мм пространства для эмалевого слоя.
Моделирование макрорельефа окклюзионной поверхности осуществляется эмалевыми цветами композита. Параллельно тонкими инструментами-файлами моделировались фиссуры. Таким образом опаковая основа полностью покрывалась слоем основного, а затем прозрачного эмалевого композита (см. рис. 8).
После изготовления реставрации осуществляется ее абразивная обработка с помощью мелкозернистого алмазного бора с желтым кольцом: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность (см. рис. 9 и рис. 10).
Рис. 10. Твердосплавный бор с насечками
Выверяются окклюзионные контакты с зубами антагонистами. Мелкозернистыми борами усиливается рельеф (фиссуры, борозды).
Финишная обработка рес таврации производилась твердосплавным бором-финиром (пуля) Н390S-018-FG и твердосплавным бором коническим с безопасным концом Н135-014-FG (рис. 11).
Рис. 11. Бор для финишной обработки реставрации
Для полирования поверхности реставрации используются полировочные головки различных форм, диски, специальные абразивные щеточки (FlexiPol, NTI, рис. 12).
Рис. 12. Набор NTI FlexiPol для полирования реставрации
Зуб вокруг реставрации покрывается фтор-лаком, что снижает риск нарушения зоны контакта «зуб-реставрация» и развития вторичного кариеса (рис. 13).
Рис. 13. Окончательный вид реставрации
Пациент удовлетворен выполненной работой. Отдаленные результаты наблюдения свидетельствуют о важном качестве пломбирования.
Клинический случай № 2
При плановом осмотре полости рта у пациентки 20 лет обнаружена выраженная пигментация фиссур первого моляра нижней челюсти. Кончик зонда погружается глубоко в ткани. Болезненна термометрия. Поставлен диагноз: фиссурный кариес зуба 46.
Планирование размеров и форм реставрации не требуется, поскольку естественный рельеф жевательной поверхности сохранен и его возможно отобразить с помощью шаблона (метод силиконового ключа). Для получения прозрачного окклюзионного оттиска используется тиксотропный материал для регистрации прикуса на основе А-силикона среднетекучей консистенции, который предназначается для прямого нанесения на зубные ряды. Происходит быстрая полимеризация в полости рта (в течение 60 с). В данном клиническом случае силикон помещался с избытком на окклюзионную поверхность моляра (рис. 14).
Рис. 14. Прозрачный силиконовый окклюзионный ключ зуба 46
После отверждения шаблон аккуратно отделялся и хранился до этапа моделирования жевательной поверхности зуба.
Затем производится препарирование твердых тканей, включающее раскрытие полости, снятие нависающих краев эмали, некротомию дентина алмазными борами NTI (рис. 15).
Рис. 15. Алмазные и твердосплавные боры NTI
Последовательность использования инструментов для препарирования полости I класса следующая:
1. Раскрытие фиссур. Производится шаровидным алмазным бором 801-008-FG (рис. 16).
Рис. 16. Препарирование кариозной полости шаровидным бором
2. Снятие нависающих краев эмали, формирование ящикообразной формы полости со скругленным углом между стенками и дном. Осуществляется закругленным цилиндром Z880-012С-FG (Abacus) (рис. 17).
Рис. 17. Бор линии «абакус»
3. Удаление кариозного дентина. Выполняется твердосплавным шаровидным бором H1S-016-FG (круглый с активной верхушкой рабочей части, агрессивный) (см. рис. 3).
4. Скругление внутренних углов – алмазным шаровидным бором 801-014М-FG (см. рис. 6).
5. Финирование стенки полости головкой с мелким алмазным напылением 830L-014F-FG (рис. 18).
Рис. 18. Сглаживание краев и стенок полости алмазным бором
Для пломбирования используется X-tra base (VOCO) – текучий светоотверждаемый базисный композит. Показан в качестве основы в полостях I и II класса. Преимуществами такой прокладки является возможность ее нанесения толщиной 4,0 мм одним слоем, отверждение за 10 с (рис. 19).
Рис. 19. Светоотверждаемый композит (VOCO)
X-tra fil (VOCO) – cветоотверждаемый пломбировочный материал универсального цвета для боковых зубов. Показан для пломбирования полостей классов I и II. Возможно наложение отверждаемого слоя толщиной 4 мм, время полимеризации одного слоя 10 с.
С помощью кисточки самопротравливающий адгезив Futurabond (VOCO) наносится тонким слоем на отпрепарированные поверхности, полимеризуется 10 с.
Затем на дно и стенки полости помещается прокладочный жидкотекучий композит X-tra base, светоотверждается галогеновой лампой (рис. 20). Отсутствующие дентин и эмаль имитируются универсальным фотополимером X-tra fil. Материал вводится в полость из шприца под давлением одним слоем толщиной около 4,0 мм. Изготовленный из прозрачного силикона шаблон прижимается к поверхности реставрации. Композит засвечивается через прозрачный силиконовый окклюзионный ключ, что позволяет избежать образования ингибированного кислородом слоя в фиссурах (рис. 20).
Рис. 20. Полимеризация пломбировочного материала
При использовании оттиска-штампа преимуществом является необходимость минимальной обработки материала алмазным бором (рис. 21).
Рис. 21. Обработка реставрации алмазным бором
Для полирования реставрации использовались резинки Diagloss polish P19038, P19036 (предварительное полирование предусматривало более грубое зерно) (рис. 22).
Рис. 22. Полирование реставрации головкой
Щеточки Brash Gloss P1501, P1502 позволяли обеспечить полирование материала до зеркального блеска (рис. 23).
Рис. 23. Обработка фиссур щеточкой
Затем зубы покрываются фтор-лаком (рис. 24).
Рис. 24. Сухая реставрация после окончательного полирования
Отдаленные результаты наблюдения показывают высокое качество пломбирования зуба.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В клинике терапевтической стоматологии определенную сложность представляет восстановление жевательных зубов, требующее использования дополнительных инструментов, устройств и приспособлений для воссоздания сложной формы проксимальной и жевательной поверхности. Эффективное восстановление премоляров и моляров обеспечивается светоотверждаемыми композитами после оптимального препарирования кариозных дефектов. Выполнение подобной работы требует от стоматолога хороших теоретических знаний и практических навыков.
Обязательным условием является оптимальный выбор инструментов и материалов в соответствии с показаниями к их использованию и конкретными клиническими ситуациями.
ЛИТЕРАТУРА
- Белоиваненко И.О. Эстетическое реставрирование депульпированного зуба // Современная стоматология.- 2019.- №1.- С. 30-33.
- Луцкая И.К. Важная проблема современной стоматологии: право выбора врача и пациента // Новое в стоматологии.- 2017.- №2.- С. 4-15.
- Наше качество – Ваш успех. Каталог изделий NTI для стоматологов.
- Фадеева Д.Ю., Чиликин В.Н., Гринева Т.В. Изучение физико-механических характеристик материалов для восстановления зубов боковой группы слоем 4 мм // Cathedra (Кафедра. Стоматологическое образование). – 2015.- №51.- С. 50-52.
- Юрген Манхарт, Райнхард Никель. Современная техника пломбирования зубов с помощью bulk-fill-композитов в области боковых зубов // Эстетическая стоматология.- 2015.- №1-2.
- Comparison of shear bond strength of aesthetic restorative materials / B.P. Nujella [et al.] // Contemp Clin Dent 2012(3);1:22-26.
- Direct adhesive restoration of anterior teeth: Part 1. Fundamentals of excellence / E.M. de Araujo [et al.] // Pract Proced Aesthet Dent 2003(15);3:233-240.
Перейти на сайт официального дистрибьютора компании VOCO GmbH в России
Dental Times 37