Йохан КМ Апс, профессор стоматологического факультета Вашингтонского университета (США).
В стоматологии не всегда уделяется достаточное внимание вопросам местной анестезии. В некоторых учебных планах на курс выделяется всего несколько часов, после чего студентов сразу же допускают к работе с пациентами. Клинические руководители зачастую не имеют надлежащей подготовки для оказания необходимой помощи при возникновении проблем и полагаются только на свой личный опыт, что приводит к недостаточному обезболиванию во время стоматологического лечения и возникновению у пациента болевых ощущений.
Традиционные, стандартные и общепринятые методы местной анестезии включают в себя инфильтрационную анестезию в области верхней челюсти с введением анестетика внутрь слизистой щеки, в области нижней челюсти – блокаду нижнечелюстного альвеолярного нерва анестезирующим раствором из группы амидов, позволяющую обезболить зубы. В стоматологии для этой цели используются такие препараты, как лидокаин, прилокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин или артикаин, предпочтительно вместе с адреналином или фелипрессином в качестве вазоконстриктора, если у пациента нет к их использованию противопоказаний по состоянию здоровья. Бупивакаин и ропивакаин в качестве местных анестетиков в стоматологии практически не используются з а пределами США вследствие того, что артикаин получил одобрение Управления США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) лишь в 2000 году, в то время как в европейских и других странах этот препарат применяется с 1976 года. Потребность в длительном местном обезболивающем эффекте привела к преимущественному использованию в США бупивакаина и ропивакаина. С этим связаны тонкие культ урные различия между стоматологами мира в том, кáк именно применяется местная анестезия.
Литература и клинический опыт показывают, что большинство неудачных случаев применения анестезии относятся к нижней челюсти. Сообщается о высоком проценте неудач (до 40 %), что обусловлено несколькими причинами, в том числе неправильным выбором места инъекции, напряжением пациента, инфекцией, присутствием ионизированных молекул в растворе для инъекций и отклонениями в анатомическом строении язычного отверстия.1–5
Некоторые авторы подчеркивают, что ситуацию можно изменить правильным применением надлежащего раствора для инъекций либо введением комбинации растворов. Автор полагает, что многократные инъекции в нескольких местах смесью анестезирующих растворов из группы амидов не позволяют решить проблему. Использование комбинации разных препаратов нисколько не увеличивает проницаемость щечной и язычной стенок челюсти. Основной проблемой в данном случае является исполнение процедуры местной анестезии. Так называемая традиционная блокада нижней челюсти по Холстеду основана на том, что нижнечелюстной нерв входит в нижнюю челюсть примерно на 1 см выше плоскости прикуса зубов нижней челюсти, на середине расстояния между передней и задней границами ветви нижней челюсти. Это предположение может быть верно для некоторых пациентов, но отнюдь не для всех. Предлагались альтернативные методы, например, метод блокады по Гоу–Гейтсу, когда инъекция направлена выше по ветви, ближе к точке выхода нижнечелюстного нерва из черепа через овальное отверстие. Метод Акинози–Вазирани аналогичен предыдущему, но в этом случае пациента просят держать зубы стиснутыми, а иглу вводят между бугорком верхней челюсти и ветвью нижней челюсти. Этот метод направлен на достижение той же самой цели, что и метод Гоу–Гейтса, а именно уловить нижнечелюстной нерв выше по пути следования. Однако ни один из вышеописанных методов не обеспечивает полную проницаемость анестетика и не в состоянии гарантировать 100 %-ное безболезненное лечение зубов.
Тревожно сознавать, что для некоторых пациентов сложно добиться анестезии нижней челюсти. Только представьте, что анестезиологам пришлось бы предупреждать пациентов: «С вероятностью 40 % общая анестезия на Вас не подействует и во время лечения будет больно»! Такие цифры могли бы устроить врачей в XVIII веке, но для современной медицины они неприемлемы.
Литературные данные последних нескольких лет подтверждают, что анатомическое строение сосудов и нервов челюсти не так просто, как считалось и преподавалось ранее. Простая картина «одного канала» для всего сосудисто-нервного строения нижней челюсти, по-видимому, неверна. Методы магнитно-резонансной томографии (МРТ), конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) предоставили возможность более глубокого изучения анатомии.6–14 В то же время понятно, что в области нижней челюсти с щечной и язычной стороны проходят несколько сосудисто-нервных каналов. Происхождение этих каналов не всегда очевидно,
но такая сложная система хорошо объясняет, почему некоторые пациенты продолжают испытывать сильную боль после успешной блокады нижнечелюстного нерва.
Если эти сосудисто-нервные пучки отходят не от нижнего альвеолярного нерва, а от ветвей других нервов, это позволяет объяснить высокую частоту неудач при блокаде нижнечелюстного нерва. В литературе упоминаются нервные ветви, отходящие от челюстно-подъязычного, язычного, ротового, лицевого, шейного, ушно-височного, языкоглоточного и подъязычного нерва, входящие в нижнюю челюсть.6–14 Последнее заставляет призвать к использованию в стоматологии внутрикостной анестезии, позволяющей обеспечить точное и эффективное местное обезболивание нижней челюсти. Если препарат для местной анестезии можно вводить непосредственно в губчатую кость вокруг зубов , уже не имеет значения, от какой именно ветви нерва отходят чувствительные ветви к зубам. Анестезия будет полной и эффективной.
Такой подход потребует пересмотра принципов работы стоматологов, которых учат проводить блокаду нижнечелюстного нерва, но он, безусловно, должен ликвидировать многие трудности в работе стоматолога и намного увеличить доверие со стороны пациента.
Внутрикостная анестезия имеет и другие преимущества: отсутствие побочного онемения мягких тканей, более или менее регулируемую продолжительность местной анестезии и больший обезболивающий эффект в случае воспаления (пульпита), что означает больший комфорт пациента и отсутствие риска послеоперационных осложнений, связанных с прикусыванием губы и/или языка.
Такие современные устройства, как QuickSleeper (Dental HiTec) позволяют стоматологам применять все виды местной анестезии в стоматологии без ограничений. С помощью устройства такого типа можно проводить инфильтрационную анестезию, интралигаментарную анестезию и блокаду нерва по выбору стоматолога. Из сказанного выше должно быть ясно, что внутрикостная анестезия особенно подходит для нижней челюсти. Это никак не ограничивает использование указанного метода и в области верхней челюсти, особенно на тех ее участках, где обезболивание мягких тканей при выполнении большинства стоматологических процедур скорее обременительно, чем необходимо.
ВЫВОДЫ
Автор утверждает, что применение внутрикостной анестезии для местного обезболивания челюсти в стоматологии является целесообразным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Blanton PL, Jeske AH. ADA Council on Scientific Affairs, ADA Division of Science, The key to profound local anaesthesia: neuroanatomy. J Am Dent Assoc 2003;134:753–760.
2. Blanton PL, Jeske AH. Dental local anesthetics: alternative delivery methods. J Am Dent Assoc 2003;134:228–234.
3. Blanton PL, Jeske AH. ADA Council on Scientific Affairs; ADA Division of Science, Avoiding complications in local anesthesia induction. J Am Dent Assoc 2003;134:888–893.
4. Aps JKM. L’anesthésie locale de lamandibule et ses problèmes spécifiques. Le Fil Dentaire 2009;43:14–16.
5. DeSantis JL, Liebow C. Four common mandibular nerve anomalies that lead to local anesthesia failures. J Am Dent Assoc 1996;127:1081–6.
6. Aps JK. Number of accessory or nutrient canals in the human mandible. Clin Oral Investig 2013; DOI:10.1007/s00784–013–1011–6.
7. Fuakami K, Shiozaki K, Mishima A, Shimoda S, Hamada Y, Kobayashi K. Detection of buccal perimandibular neurovascularisation associated with accessory foramina using limited cone-beam computed tomography and gross anatomy. Surg Radiol Anat 2011;33:141–6.
8. Jacobs R, Lambrichts I, Liang X, Martens W, Mraiwa N, Adriaensens P, et al. Neurovascularization of the anterior jaw bones revisited using high-resolution magnetic resonance imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:683–93.
9. Kaufman E, Serman NJ, Wang PD. Bilateral mandibular accessory foramina and canals: a case report and review of the literature. Dentomaxillofac Radiol 2000;29:170–5.
10. Liang X, Jacobs R, Lambrichts I, Vandewalle G. Lingual foramina on the mandibular midline revisited: a macroanatomical study. Clin Anat 2007;20:246–51.
11. Liang X, Jacobs R, Corpas LS, Semal P, Lambrichts I. Chronologic and geographic variability of neurovascular structures in the human mandible. Forensic Sci Int 2009;190;24–32.
12. Przystańska A, Bruska M. Foramina on the internal aspect of the alveolar part of the mandible. Folia Morphol (Warsz) 2005;64:89–91.
13. Przystańska A, Bruska M. Accessory mandibular foramina: histological and immunohistochemical studies of their contents. Arch Oral Biol 2010;55:77–80.
14. Stein P, Brueckner J, Milliner M. Sensory innervation of mandibular teeth by the nerve to the mylohyoid: implication in local
Dental Times № 24 (сентябрь 2015)