Индивидуальная комбинированная супраструктура за одно посещение с использованием технологии CEREC

Новый протокол протезирования на имплантатах: абатмент на основе титана и оксида циркония, коронка – полевошпатная керамика

Сергей Кочанов, врач-стоматолог, к.м.н., международный CEREC-тренер, член Международной ассоциации имплантологов ITI, член Международного сообщества стоматологов ISCD, член Сообщества немецких стоматологов (Москва).

 

Современное ортопедическое лечение зубов включает в себя сложные и высокотехнологичные манипуляции, требующие тесного контакта стоматолога-ортопеда и зубного техника с использованием множества инструментов и приспособлений. При протезировании с опорой на имплантаты требуется определить, какой вид фиксации предпочтительнее – винтовая или цементная, выбрать вид оттискной ложки – открытый или закрытый, вид трансфера, оттискные массы, гипс, аналоги имплантатов, десневую маску, грамотно выполнить технический этап, литье, изготовить временную коронку для формирования контуров десны и т.п.

Компьютерная система CEREC (Sirona) существенно упрощает протезирование с опорой на имплантаты, поскольку изготовление суперструктуры на одиночный имплантат происходит виртуально, без моделирования клинической ситуации в гипсе. Это является новейшим достижением стоматологии, так как манипуляции можно проводить не посредственно во время приема пациента, избегая контакта с гипсовой пылью. Для получения виртуальной модели стоматологу необходимо лишь в течение 3–5 мин провести интраоральное сканирование и на мониторе компьютера отобразятся результаты: верхняя и нижняя челюсть, прикус в центральной окклюзии, десневая маска, виртуальный артикулятор, окклюзионная окружность, маркировка суперконтактов, виртуальное их изменение, изменение десневой нагрузки, изменение уровня десневого погружения. Весь процесс изготовления супраструктуры на основе комбинированного оксидциркониевого абатмента от момента сканирования до фиксации в полости рта пациента за нимает всего два часа. Возможно, в скором будущем это оборудование сможет исключить необходимость участия стоматолога, но, к нашему счастью, уважаемые коллеги, данная система стоит дорого. Рассмотрим подробно этапы виртуального изготовления индивидуального комбинированного абатмента из оксида циркония по технологии СEREC.   

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Блок для съемки CEREC Blueсam (Sirona) с фрезерным аппаратом CEREC MC XL (Sirona), титановые платформы TiBase (Sirona), цирконивые блоки для индивидуальных абатментов inCoris Zi meso (Sirona), печь для спекания циркония Vita Zyrcomat T (Vita Zahnfabrik), печь для керамики Vita Vacumat 40 (Vita Zahnfabrik), керамические полевошпатные блоки TriLuxe forte (Vita Zahnfabrik), цемент для фиксации Duo Cement (Vita Zahnfabrik). Для изготовления индивидуального абатмента используется титановая платформа TiBase (рис.1 и 2) и блоки inCoris Zi meso из оксида циркония (рис. 3 и 4).

Рис. 1-2

Рис. 3

Рис. 4

Эти две структуры – TiBase и полученная при фрезеровании реставрация из inCoris Zi meso – являются двумя составляющими комбинированного оксидциркониевого индивидуального абатмента на титановой основе. Причем керамическая часть еще подвергается синтеризационному обжигу, после которого структуры абатмента соединяются адгезивно с помощью композита двойного отверждения Duo Cement. Антиротационная платформа TiBase и специальный блок inCoris Zi meso делают невозможным расклеивание этих структур (рис. 5).

Рис. 5

Преимущество комбинированного абатмента заключается в том, что усилие фиксирующего винта приходится на титановую основу, но при этом со слизистой десневого ложа контактирует оксидциркониевая поверхность. На 3-м Международном симпозиуме цифровой стоматологии в Стамбуле (Турция), который состоялся в ноябре 2014 года, проф. Эрхан Чомлек из Эгейского университета (Измир, Турция) продемонстрировал видеонаблюдения, подтверждающие способность прикрепления слизистой ложа имплантата к оксидциркониевому абатменту. Была отмечена уникальная способность оксида циркония прикрепляться к слизистой. Однако для подтверждения необходимо проведение дальнейших исследований. В случае, представленном на рис. 6–8, комбинированный абатмент был извлечен через 7 мес после его установки для коррекции десневого контура новым абатментом, путем увеличения десневой нагрузки. После раскручивания винта снятие абатмента было затруднено и после его извлечения обнаружено сращение (прилипание) слизистой ложа имплантата c оксидциркониевой структурой абатмента.


 


 




 

Рис. 6-8



КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентке 55 лет был установлен имплантат диаметром 4,1мм (Straumann Bone Level RC) с уровнем кости в области отсутствующего зуба 47 (рис.9). После снятия формирователя десны установлена платформа TiBase и ScanPost (Sirona) для сканирования и построения виртуальной мезоструктуры (рис.10 и 11).










 

Рис. 9-11

Внутриротовое сканирование проводилось в программе inLab 4.2 (Sirona) с помощью камеры Omnicam (Sirona). При изготовлении абатмента рекомендуется использовать режим моделирования «каркас». Это позволяет проводить в дальнейшем коррекцию выступающей платформы TiBase, если она окажется выше, как в данном случае, самого оксидциркониевого абатмента. (рис. 12).

  

Рис. 12

Далее из представленных в библиотеке платформ TiBase выбирается соответствующая имплантату, в данном случае, SBL 4.1 (рис.13).

Рис. 13

Сканируются нижняя и верхняя челюсти, прикус в центральной окклюзии с щечной области и десневая маска (рис.14–16).

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Полученные в результате сканирования изображения соединяются в единую модель. Построение абатмента происходит автоматически после выставления оси модели, обрисовки десневого контура абатмента и двойного нажатия на верхушку ScanPost (рис.17–19).

Рис. 17

Рис. 18

Рис.19

В данной программе имеется возможность настройки величины уступа, десневого погружения, нагрузки и телескопического угла расхождения абатмента (рис. 20).

Рис. 20

Предложенную программой модель абатмента можно изменить, в данном случае уменьшен размер по окклюзии, что вызвало выступание платформы TiBase за границы абатмента (рис. 21 и 22).

Рис. 21

Рис. 22

Модель абатмента проверяется со всех сторон, и после ее принятия стоматологом, фрезеруется из мезоблока со специальным отверстием под титановую платформу TiBase. Процесс фрезерования занимает около 20 мин (рис. 23 и 24).

Рис. 23

Рис. 24.

Выбор режима моделирования «каркас», а не биогенерики с дальнейшим разделением модели по типу «мультилейер», обусловлен тем, что кроме возможной коррекции титановой платформы TiBase по высоте, после фрезерования необходимо удалить выступающий летник (рис.25 и 26).

Рис. 25-26

Следующий этап – синтеризация, после чего платформа TiBase и оксидциркониевый абатмент склеиваются композитом двойного отверждения (рис. 27 и 28).

Рис. 27

Рис. 28

При фиксации комбинированного абатмента необходимо придерживаться принципа дозированной нагрузки, постепенно погружая абатмент в слизистое ложе до полного соприкосновения с имплантатом. Но если «побеление» слизистой десны в результате фиксации не проходит за 10 мин, необходимо ослабить винт до возобновления местной микроциркуляции крови и вновь погрузить абатмент до полной его посадки на имплантат (рис. 29 и 30).













Рис. 29-30

Весь процесс фиксации может в некоторых случаях быть достаточно продолжительным, иногда до 30–40 мин. Но этого можно избежать, если после раскрытия имплантата выбрать максимально широкий формирователь десны. После фиксации абатмента с рекомендуемой нагрузкой с помощью ключа, винтовая шахта пломбируется временным цементом с обязательным прокладыванием ваты в область шахты винта. Обязателен также рентгенологический контроль. Перед сканированием проводится возможная коррекция возвышающейся платформы TiBase. Далее проводится сканирование фиксированной мезоструктуры для изготовления коронки (рис. 31).

Рис. 31

Все этапы изготовления коронки аналогичны представленным выше, кроме этого выбирается опция моделирования «коронка биогенерика». Благодаря виртуальному моделированию коронки возможно контролировать правильное окклюзионное расположение бугорков коронки (рис. 32 и 33).

Рис. 32

Рис. 33

Процесс фрезерования коронки длится не более 15 мин. В данном случае был выбран керамический блок для коронки TriLuxe forte (риc. 34).

Рис. 34

В качестве индивидуализации был проведен глазурный обжиг коронки. Фиксация коронки проводится также на цемент двойного отверждения. Коронка благодаря использованию многослойного керамического блока TriLuxe forte имеет плавный переход насыщенности цвета от желтого в области шейки – к более яркому на бугорках (рис. 35 и 36).

Рис. 35-36

Несмотря на объемное описание данной методики, весь процесс моделирования абатмента и коронки в целом составляет не более 10 мин. Большую часть времени занимает глазурный и синтеризационный обжиг и общение с пациентом.

     

ВЫВОДЫ

Протезирование с опорой на имплантат по технологии CEREC проводится в течение двух часов за одно посещение. Лечение возможно и в два этапа – в первое посещение делают оптический оттиск для изготовления абатмента, а во второе – завершают протезирование. Общее время, проведенное пациентом в кресле, также составит не более двух часов. При этом супраструктура изготавливается индувидуально, т.е. учитываются все особенности десневого контура, имеется также уникальная возможность изменять десневой контур с помощью виртуальной коррекции усилия десневой нагрузки. Оксид циркония, применяемый для изготовления абатментов по технологии CEREC, в настоящий момент более предпочтителен, чем титан и золото, благодаря его уникальной способности интегрироваться со слизистой десны.  

 


Dental Times № 24 (сентябрь 2015)